于憲貴，沈廣榮

（貴州省安順市人民醫(yī)院骨三科561000）

各種原因?qū)е碌亩喙?jié)段頸椎椎管狹窄癥是中老年患者常見的頸部疾病，此類患者頭頸部受外傷后，常引起無骨折脫位的頸髓損傷。本院2006年1月至2011年6月采用自體棘突植骨頸后路椎管擴大成形術(shù)治療32例多節(jié)段椎管狹窄癥患者，與同期常規(guī)雙開門手術(shù)比較，其日本矯形外科協(xié)會（JOA）評分改善率、并發(fā)癥發(fā)生率等均取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2006年1月至2011年6月多節(jié)段椎管狹窄癥患者，觀察組32例，其中，男20例，女12例，年齡44～72 歲，平均65 歲。多節(jié)段頸椎椎管狹窄的原因包括：后縱韌帶骨化癥13例，多節(jié)段脊髓型頸椎病18例，發(fā)育性椎管狹窄1例。3例外傷后出現(xiàn)脊髓損傷表現(xiàn)。32例患者均接受棘突再植入椎管擴大成形手術(shù)。對照組26例，其中，男15例，女11例；年齡45～69 歲，平均62 歲。多節(jié)段頸椎椎管狹窄的原因包括：后縱韌帶骨化癥9例，多節(jié)段脊髓型頸椎病15例，發(fā)育性椎管狹窄2例。26例對照組患者常規(guī)行人工骨塊或髂骨骨塊頸椎雙開門椎板成形術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查 兩組患者均行術(shù)前常規(guī)頸髓損傷平面物理檢查及JOA評分，術(shù)前常規(guī)攝頸椎正側(cè)位、左右斜位、動力位X線片及CT、MRI 檢查，X線片了解頸椎生理弧度及退行性病變情況。兩組患者在病例數(shù)、性別、年齡、病因及狹窄節(jié)段等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者術(shù)前均知情同意并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審查同意。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.3 手術(shù)方法（1）方法：取后正中切口，顯露頸3 至胸1 雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突，沿棘突基底部完整切下棘突，并測量切下棘突長度，將大于12 mm的棘突修整成長約14～16mm的骨塊，頸7 棘突較長可修整成2塊，并將骨塊兩端做成平行的“V”形，所有備用骨塊縱向打孔、穿線備用。沿棘正中線，用1.5 mm小磨鉆頭切開，小心切開各椎間黃韌帶，再沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，用磨鉆磨去椎板外層皮質(zhì)骨，形成骨槽。向兩側(cè)緩慢均力地?fù)伍_兩側(cè)椎板，銳性分離椎板與硬膜囊的粘連，使之形成雙開門。椎板減壓范圍為頸3 至頸7，棘突正中撐開12～15 mm開門后在椎板間放入修整后的棘突骨塊，注意骨塊與椎板形成“折頂”關(guān)系，以不可吸收線打孔固定。術(shù)中可見頸髓膨隆，硬膜跳動恢復(fù)，逐層縫合各層，放置引流管1 根。（2）術(shù)后處理：在頸圍保護下搬離手術(shù)床。術(shù)后常規(guī)給予激素、脫水及神經(jīng)營養(yǎng)等藥物。麻醉蘇醒后即可開始頸部肌肉等長收縮及四肢功能鍛煉，同時配合針灸、高壓氧、理療等治療。除截癱患者外，其余患者均術(shù)后1 周開始下床活動，頸部支具保護6～8周。觀察并記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，采用JOA評分標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)前、后進行神經(jīng)功能評分并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料用±s表示，行t 檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較兩組患者均進行隨訪，觀察組32例中28例（87.5%）完成24 個月 隨 訪，4例（12.5%）完 成6個月 隨 訪 后失訪；對 照組26例 中23例（88.4%）完 成24個月 隨 訪，3例（13.6%）完成6 個月隨訪后失訪，平均隨訪21.8 個月。兩組術(shù)后臨床癥狀較術(shù)前均有緩解，5例術(shù)后出現(xiàn)不同程度頸5 神經(jīng)根牽拉癥狀，6～12 個月后緩解，2例術(shù)后24 個月仍殘留頸肩不適感。JOA評分：觀察組術(shù)前5～10分，術(shù)后末次隨訪12～15分，JOA改善率55%～100%，平均72.2%。對照組術(shù)前JOA評分改善率58%～100%，平均76.8%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量300～500 m L，具體情況見表2。兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 CT及MRI 隨訪通過中立位、側(cè)位X線片測量頸椎生理曲度，測量C2 椎體下緣與C7 椎體上緣連線的夾角，10 °上為前凸，0 °～10 °為曲度變直，小于0 °為后凸。動力位片測量椎間間隙角及椎體后緣線，椎體間隙角絕對值大于等于11 °或相臨椎體后緣位移大于等于3.5 mm即判定為脊柱不穩(wěn)。術(shù)后24個月頸椎X線中位片、側(cè)位片發(fā)現(xiàn)術(shù)后共有2例出現(xiàn)后凸，后凸不足10 °。根據(jù)術(shù)后定期復(fù)查的頸椎CT及MRI 判斷植骨融合狀態(tài)。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全融合為骨塊與椎板接觸面間無透明線，有連續(xù)骨質(zhì)形成；（2）部分融合為透明線部分消失；（3）未融合為透明線清晰，未消失［1］。隨訪24 個月CT及MRI 均可見棘突再植入骨塊全部融合，脊髓向后漂移，無植入骨塊壓迫脊髓。

3 討 論

雙開門椎管擴大成形術(shù)，在治療多節(jié)段頸髓型頸椎病中目前得到廣泛的應(yīng)用，是治療多節(jié)段頸椎管狹窄的常用手術(shù)之一。為防止再關(guān)門等問題的發(fā)生，常使用髂骨骨塊或羥基磷灰石人工骨塊做為間隔物［1-4］。目前，適合的椎管擴大系數(shù)還有較大爭論。有作者建議，椎板掀起應(yīng)距硬膜囊5 mm，椎板和硬膜囊的距離過大時則降低頸椎的穩(wěn)定性［5-6］。有作者觀察到，正中開大7 mm時，椎管前后徑可擴大到3.5 mm，棘突正中開大12～15 mm即已足夠［7-8］。因此，切下的棘突大小，其長度不能小于12 mm，否則不能用作支撐物。小于12 mm的骨塊會造成開門不徹底、脊髓飄移受限的可能。

作者將切下的棘突進行測量，發(fā)現(xiàn)大部分患者棘突4 大于12 mm，少數(shù)患者頸3 棘突小于12 mm，大部分棘突稍作修整后可作為棘突間植骨支撐的好材料。優(yōu)點：（1）骨塊取自手術(shù)區(qū)，不需另作切口取骨；（2）骨塊為自體骨松質(zhì)骨，利于融合；（3）骨塊有四面皮質(zhì)骨，利于固定和支撐。同時以骨組織覆蓋了硬膜囊，減少了瘢痕對硬膜囊的擠壓［9］。采用打孔不可吸收線或細鋼絲固定，可牢固固定骨塊。在放置骨塊時，將椎板殘存端與骨塊斷端“V”形槽相嵌合，使骨塊與椎板形成“折頂”關(guān)系，可有效防止骨塊滑入椎管或再關(guān)門。

決定頸髓向后漂浮的空間不僅僅取決于椎管前后徑的擴大，還取決于頸椎擴大成形手術(shù)的范圍，即對形成頸椎生理弧度的各椎體進行椎板擴大成形，才有利于頸髓的整體向后漂浮。本院手術(shù)選擇的成形范圍，是以頸3 至頸7，手術(shù)的主要目的是間接解除來自頸髓的前方壓迫，手術(shù)后頸髓必須能向后漂浮，避讓前方的壓迫物，以解除前方壓迫和允許神經(jīng)功能恢復(fù)［10］。

因此，頸髓能否向后漂浮是手術(shù)是否有效的一個重要因素。通過對本組患者的手術(shù)觀察，作者體會：（1）患者術(shù)前仍有較好的頸椎生理弧度和曲度，后凸成角輕微［11-12］，術(shù)后漂浮后的頸髓與椎體形成“弓”與“弦”的關(guān)系［13］；（2）頸椎板擴大成形的范圍與椎板的開大程度也是解除頸髓致壓的重要因素；（3）骨塊修整和與椎板放置呈“折頂”關(guān)系對骨塊固定的穩(wěn)定性有很大關(guān)系。后路椎管擴大成形自體棘突植骨，具有相對技術(shù)簡單、出血少、不需另取髂骨進行植骨等優(yōu)點，其自體骨移植使骨融合得到最大保證，既保持頸椎穩(wěn)定性，有效地擴大頸椎管容積，減少術(shù)中損傷和患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又能達到解除壓迫的優(yōu)點。該手術(shù)方式與常規(guī)雙開門椎管成形手術(shù)在效果方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），是治療多節(jié)段頸椎管狹窄較為理想的治療方法，值得臨床借鑒。

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