陳 黔，蔣 瑩，邱 冰，王大壽，羅春山，吳黔鳴

（1.貴州省骨科醫(yī)院疼痛科，貴陽(yáng)550009；2.貴州省人民醫(yī)院腫瘤科，貴陽(yáng)550002）

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的疼痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，而骨轉(zhuǎn)移瘤并不都是癌癥患者的終末期，恰當(dāng)?shù)闹委熢跍p輕患者疼痛、提高生存質(zhì)量、甚至在延長(zhǎng)生存期等方面有確切的效果［1］。Kaemmerlen 等［2］率先將經(jīng)皮穿刺注射骨水泥技術(shù)應(yīng)用于脊椎轉(zhuǎn)移癌，疼痛緩解率達(dá)80%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的效果良好［3-4］。作者自2009年1月至2013年1月采用PVP 技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者42例，現(xiàn)回顧患者疼痛控制效果與帶瘤生存情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中，男15例，女27例；年齡46～82 歲，平均64.1 歲。所有患者均經(jīng)病理學(xué)診斷為惡性腫瘤，27例患者入院前接受原發(fā)病灶根治切除術(shù)，8例接受姑息性手術(shù)，7例由于病情因素失去外科切除機(jī)會(huì)。42例患者表現(xiàn)為不同程度受侵椎體節(jié)段的疼痛，行動(dòng)困難或不便，生活不能自理。原發(fā)腫瘤的病譜分布：肺癌15例，乳腺癌10例，前列腺癌6例，甲狀腺癌4例，消化系統(tǒng)腫瘤4例，卵巢癌2例，腎癌1例。術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale／score，VAS）評(píng)分［5］平均為（7.40±0.76）分。按照脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后Tomita 評(píng)分法［6］平均（5.60±0.46）分。統(tǒng)計(jì)42例患者受累61 個(gè)椎體分布為：胸椎（21例33 椎），腰椎（16例23 椎），頸椎（5例5 椎）。所有患者行PVP術(shù)前均接受規(guī)范放化療；所有病例治療前均行常規(guī)影像學(xué)檢查：攝受侵部位X片、MRI 掃描，確定病變部位、骨質(zhì)破壞程度，同時(shí)評(píng)估病灶骨水泥注入時(shí)可能分布的情況，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查等。穿刺針用山東冠龍醫(yī)療有限公司生產(chǎn)201-202 型帶芯骨穿刺針；骨水泥使用德國(guó)Heraeus Medical Gmh H生產(chǎn)的Osteopal V高粘丙稀酸骨水泥。

1.2 方法 患者取俯臥位，全程心電圖儀監(jiān)護(hù)，2%利多卡因局部麻醉，C 形臂X線機(jī)透視下用骨穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎體偏上或偏下前1／4 處，經(jīng)正側(cè)位攝X線片證實(shí)穿刺針位置在病灶中心，視注入部位與所需擴(kuò)散的范圍，調(diào)制骨水泥的稀稠度，將骨水泥混勻后呈牙膏狀時(shí)在C形臂X線機(jī)透視下開始向椎體內(nèi)加壓注入4～8 m L丙稀酸骨水泥，一般在6～10 min 內(nèi)注射完畢。術(shù)畢拔針，局部壓迫止血貼敷。若注射過程中發(fā)現(xiàn)骨水泥流向難以控制時(shí)，應(yīng)立即停止注射。術(shù)后處理：術(shù)后6 h 觀察患者創(chuàng)口及血壓、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度等生命體征。出院后在腫瘤科按照術(shù)前制定的腫瘤治療方法繼續(xù)規(guī)范治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用電話隨訪、門診隨診。主要觀察指標(biāo)：平均起效時(shí)間與疼痛改善程度，隨訪期間死亡率。疼痛分級(jí)采用VAS 評(píng)分，效果評(píng)價(jià)采用VRS 法［7］標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)（0 分）：無痛；Ⅰ級(jí)（1～4 分）：輕度疼痛但可忍受，能正常生活，不需用止痛藥；Ⅱ級(jí)（5～6 分）：中度疼痛，時(shí)有劇痛，睡眠受干擾，要求用止痛藥；Ⅲ級(jí)（7～10 分）：疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，須用鎮(zhèn)靜劑。止痛效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療后疼痛完全緩解或減輕Ⅱ級(jí)以上者為顯效，疼痛明顯減輕變得可以接受或減輕Ⅰ～Ⅱ級(jí)者為有效，疼痛無緩解或疼痛減輕小于Ⅰ級(jí)或加重者為無效。有效率以顯效＋有效計(jì)算。治療前與末次隨訪時(shí)的影像學(xué)評(píng)估采用Hwang 等［8］提出的重點(diǎn)指標(biāo)：（1）在腫瘤體積的變化；（2）在T2 信號(hào)強(qiáng)度的變化；（3）對(duì)比增強(qiáng)模式的變化等3 個(gè)方面進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行分析處理，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

42例（61 個(gè)椎體）順利完成經(jīng)皮穿刺骨水泥注射，5 個(gè)椎體（8.2%）出現(xiàn)骨水泥外漏，但未出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。無感染病例發(fā)生，住院期間無死亡病例。28例患者在術(shù)后當(dāng)日評(píng)價(jià)疼痛均有不同程度緩解。平均住院時(shí)間6.8 d。42例獲得6～36 個(gè)月隨訪，隨訪期間5例在治療6 個(gè)月后死亡；末次隨訪時(shí)6例患者發(fā)現(xiàn)新發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶，未接受手術(shù)治療。所有患者隨訪治療效果見表1。

表1 所有患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 評(píng)分、VRS 評(píng)價(jià)及死亡病例統(tǒng)計(jì)

治療后VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后3 個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分、VRS 評(píng)價(jià)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)的MRI 變化與治療前比較，42例患者治療后椎體高度無明顯丟失，27例腫瘤體積無明顯變化；15例腫瘤體積有增大，在T2 信號(hào)強(qiáng)度增加，水腫反應(yīng)變化且對(duì)比增強(qiáng)模式有明顯變化，提示腫瘤在治療后仍然有進(jìn)展。

3 討 論

晚期癌癥患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者高達(dá)85%，脊柱是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位，常見的腫瘤是乳腺癌、前列腺癌和肺癌等［9］?；颊叨嘁蛱弁窗Y狀嚴(yán)重而影響其生活質(zhì)量。對(duì)于有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者來說，手術(shù)切除腫瘤結(jié)合其他治療可以獲得較好的療效，甚至是完全緩解［10］。針對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致的局部疼痛，合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀，在轉(zhuǎn)移的骨腫瘤中經(jīng)皮穿刺注入骨水泥，起到支撐作用，并具有控制疼痛及遏制腫瘤的作用，特別是對(duì)椎體，可防止腫瘤骨破壞后對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫。

在腫瘤轉(zhuǎn)移的椎體采用PVP 技術(shù)注射骨水泥后主要的作用機(jī)制：骨質(zhì)的承重力得到加強(qiáng)，增加了骨的耐壓強(qiáng)度，提高了相關(guān)骨質(zhì)的穩(wěn)定性，消除了因擠壓、摩擦等因素對(duì)痛覺神經(jīng)末梢的刺激［11］。骨水泥在聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)，使腫瘤組織壞死的同時(shí)灼傷組織內(nèi)的末梢神經(jīng)，使痛覺減低，故止痛效果非常明顯。在適應(yīng)證選擇上，作者認(rèn)同多數(shù)學(xué)者的建議，在椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療方面，PVP主要適用于溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤破壞椎體或椎體病理性壓縮骨折，椎體轉(zhuǎn)移瘤伴脊髓壓迫會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作的難度和危險(xiǎn)性增加，不是PVP的絕對(duì)禁忌證［12］。文獻(xiàn)報(bào)道接受經(jīng)皮穿刺骨水泥注射治療的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者在術(shù)后即獲得很好的疼痛緩解［13-14］。本組42例患者在術(shù)后次日評(píng)價(jià)疼痛均有不同程度緩解，術(shù)后1 周患者有效率達(dá)到92.86%，末次隨訪時(shí)仍有86.48%的有效率。疼痛VAS 評(píng)分由術(shù)前平均（7.40±0.76）分改善為末次隨訪時(shí)平均（3.92±0.44）分，說明接受治療的患者生活質(zhì)量獲得提高。但本組患者術(shù)后1 周的VAS 評(píng)分和有效率與末次隨訪時(shí)比較均有一定程度下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為，這種變化可能與腫瘤的自然病程有關(guān)系。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種比較安全和并發(fā)癥發(fā)生率較低的手術(shù)，主要并發(fā)癥包括骨水泥外溢導(dǎo)致神經(jīng)損傷，術(shù)中呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及穿刺部位的感染等［15-16］。本組42例注射61 個(gè)椎體中，5 個(gè)椎體（8.2%）出現(xiàn)骨水泥外漏，但未出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。本組患者末次隨訪時(shí)有11.9%的病死率，這與患者疾病本身的特點(diǎn)有關(guān)。末次隨訪時(shí)，15例腫瘤體積有增大，在T2 信號(hào)強(qiáng)度增加，水腫反應(yīng)變化且對(duì)比增強(qiáng)模式有明顯變化，提示腫瘤在治療后仍然有進(jìn)展。作者認(rèn)為，本研究的治療手段僅僅是腫瘤治療的輔助措施，在解除疼痛方面有較好的近期效果，而對(duì)腫瘤的預(yù)后難以起到?jīng)Q定性的作用。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形骨水泥對(duì)于緩解或解除轉(zhuǎn)移性骨腫瘤所致的疼痛，同時(shí)可以提供受累階段椎體的穩(wěn)定性［17］，有效延緩疾病進(jìn)程，可較好地改善晚期腫瘤患者的帶瘤生存質(zhì)量，早期臨床效果滿意，值得推薦。

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