程 星，李 青，謝啟超

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍腫瘤研究所，重慶400037）

肺癌是中國常見的惡性腫瘤之一，約85%肺癌患者確診時已進展到中晚期，已失去了最佳的手術(shù)機會［1］。當前臨床上治療晚期肺癌的方式主要包括化療、放射治療、生物靶向治療等，但由于部分患者高齡體弱，或者有多種伴發(fā)病，不適于進行常規(guī)放化療，或者部分患者經(jīng)過反復(fù)的放化療后已經(jīng)不再適合行放化療，這些患者需要更加有效的方式進行治療［2］。碘125粒子植入是將具有放射性核素的顆粒直接種植到腫瘤內(nèi)，對腫瘤組織持續(xù)不斷地釋放射線，達到殺傷腫瘤細胞的目的。其具有創(chuàng)傷小、定位精確、并發(fā)癥少等優(yōu)點。內(nèi)生場熱療機能產(chǎn)生高頻電磁場作用于腫瘤組織，通過熱量堆積原理，最終使腫瘤細胞死亡或凋亡［3-5］。粒子植入聯(lián)合高頻熱療，可以增加二者殺傷腫瘤細胞的療效。為了觀察此聯(lián)合治療對中晚期肺癌的療效，本院自2011年11月到2013年3月以放射性碘125 粒子植入聯(lián)合高頻熱療治療中晚期肺癌患者60例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料共60例，其中，男36例，女24例，年齡40～75 歲；其中，鱗形細胞癌28例，腺癌26例，腺鱗癌6例。所有患者均經(jīng)穿刺活檢后病理檢查證實，腫瘤直徑2～9 cm。分為治療組和對照組，每組各30例。治療組為碘125 粒子植入聯(lián)合高頻熱療，對照組為單純的粒子植入組。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備穿刺定位應(yīng)用飛利浦16 排螺旋CT機，北京君卓提供的粒子植入治療計劃系統(tǒng)（treatment planning systems，TPS），粒子JACO槍式植入器和18 G粒子植入針，北京原子高科公司提供的碘125 粒子，鉛半厚度為0.025 mm，平均能量27～35 Ke V，粒子活度為0.8 mCi，組織穿透力1.7 cm，半衰期59.6 d，粒子源出廠前經(jīng)過檢漏實驗、活度測量并標定后寄到醫(yī)院。內(nèi)生場高頻熱療機為吉林邁達醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的NRL-004 型內(nèi)生場腫瘤熱療系統(tǒng)。

1.2.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳、止痛、止血藥物。置患者于舒適的體位，常規(guī)穿刺點消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉，所有患者在CT引導(dǎo)下精確掃描定位。將影像學(xué)資料輸入TPS，進行腫瘤形態(tài)三維重建，處方劑量為90 Gy。選擇合適體位，先行腫瘤靶區(qū)5.0 mm層厚容積掃描。根據(jù)TPS 計劃確定腫瘤穿刺部位，測量進針深度和角度，按針距1.0 cm排列，進針至腫瘤遠端0.5 cm處，并再次行CT掃描進行確認，以1.0 cm間隔退針并植入碘125 粒子，層距1 cm逐層植入。全部完成后再行CT掃描，根據(jù)TPS 計劃進行腫瘤劑量驗證，如有缺失則補種直至符合計劃要求。術(shù)后觀察有無氣胸等癥狀，常規(guī)抗感染、止血治療，預(yù)防并發(fā)癥。治療組植入后3～5 d 行高頻熱療，每次60 min，隔天1 次，溫度調(diào)節(jié)在41～42℃，連續(xù)3 次。

1.2.3 療效判定術(shù)后2 個月復(fù)查胸部CT與治療前比較腫瘤變化，參照WHO實體腫瘤療效RECIST評價標準，測量腫瘤組織2 個垂直直徑之乘積進行療效評價。標準：完全緩解（CR），腫瘤完全消失，影像學(xué)上不能顯示腫瘤或僅有條索狀影；部分緩解（PR），腫瘤縮小，垂直直徑之積比治療前減少大于或等于50%；無變化（NC），垂直直徑之積比治療前減少小于50%，或增大小于25%；進展（PD），垂直直徑之積比治療前增大大于或等于25%或出現(xiàn)新病灶。有效率＝（CR＋PR）／隨訪例數(shù)×100%。疼痛緩解采用國際通用的數(shù)字分級法（NRS）評估。生活質(zhì)量評價：按KPS 評分標準在治療前后4 周評定。好轉(zhuǎn)：KPS 評分增加大于或等于10 分并維持4 周以上；穩(wěn)定：KPS 評分無明顯變化；惡化：KPS 評分減少大于或等于10 分。術(shù)后隨訪12 個月。

1.2.4 不良反應(yīng) 術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)感染、出血、氣胸，肝腎功、血常規(guī)是否正常等，治療組還包括有無燙傷、脂肪硬結(jié)、發(fā)熱等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，采用χ2檢驗和秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 復(fù)查CT，兩組患者療效比較見表1。治療組總有效率為96.7%，對照組總有效率為80%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者近期療效比較

2.2 疼痛緩解率2 個月后評價兩組患者胸壁局部疼痛緩解情況，治療組疼痛控制率為75.0%（6／8），對照組疼痛控制率為50.0%（5／10），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 生活質(zhì)量比較隨訪12 個月，兩組患者生活質(zhì)量比較見表2。治療組治療后提高率為75%，對照組提高率為40%。治療組聯(lián)合治療后KPS 評分提高率比對照組明顯提高（P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng) 所有患者均順利完成治療，治療組和對照組手術(shù)過程中共有8例出現(xiàn)氣胸，肺壓縮30%以上共2例，行胸腔閉式引流后氣胸消失，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。部分患者術(shù)后1～3 d 咳痰帶血，給予抗炎、止血等治療后大多3 d 內(nèi)消失。與對照組比較，治療組部分患者出現(xiàn)熱療常見的不良反應(yīng)，如熱療后皮膚輕度燒傷、皮下硬結(jié)等，但均經(jīng)對癥治療后恢復(fù)，沒有出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，無治療相關(guān)性死亡病例。

表2 兩組患者生活質(zhì)量變化比較

3 討 論

在臨床工作中，大量的晚期肺癌患者常因體力活動狀態(tài)（performance status，PS）評分較低、或者經(jīng)過反復(fù)放化療后無法繼續(xù)承受放化療等治療方式。面對這種情況，需要一種療效明顯且全身不良反應(yīng)小、患者容易接受的治療方法。放射性碘125 粒子近距離照射是治療腫瘤的一種非常重要的治療手段，也是有效治療晚期肺癌的一種方法。碘125 粒子持續(xù)釋放能量為27.4～31.4 的X射線和35.5Ke V的γ射線，不斷地影響腫瘤細胞的繁殖，持續(xù)時間能達到4～5 個半衰期，約200 d，其釋放出的射線使腫瘤細胞核DNA雙鏈斷裂、單鏈斷裂，造成腫瘤細胞不可修復(fù)損傷，使腫瘤細胞失去繁殖能力，從而達到較徹底的治療效果［6-10］。CT引導(dǎo)下穿刺植入粒子，定位準確，分辨率高，進針路徑選擇準確，成功率高，進行組織間永久植入近距離治療，其劑量隨距離的增加迅速衰減，可使治療靶點附近腫瘤組織獲得較高吸收劑量，而周圍正常組織的受照劑量較低，減少對周圍正常組織的損傷。

高頻熱療主要是用兩組不同的頻率的高頻微波，交叉作用于人體，使人體內(nèi)電解質(zhì)離子和偶極子相互摩擦而產(chǎn)生熱，通過熱量堆積，使腫瘤細胞內(nèi)溫度升高，蛋白質(zhì)變性，PH降低，抑制腫瘤細胞合成，破壞其細胞骨架，最終使腫瘤細胞凋亡［11］。熱療與碘125 粒子植入相結(jié)合，可以明顯增強二者單獨使用的殺傷效果，其生物學(xué)作用主要有4 個方面［12-13］：（1）放療與熱療的細胞毒作用互補，S期細胞對放射敏感性低，但對熱療敏感性高，乏氧細胞對放射敏感性差，但對熱療的敏感性不變。（2）細胞存活曲線表明，在低熱時（40.0～41.5 ℃），腫瘤血流量增加，腫瘤氧分壓增加，改善乏氧，增加放射敏感性，放療后氧分壓可以維持在24 h 以上。（3）熱療可阻止受放射損傷的細胞修復(fù)，主要阻止DNA單鏈斷裂的修復(fù)，協(xié)同作用的機制主要是熱療降低了DNA聚合酶的作用。（4）植入的粒子為鈦金屬外殼，在高頻微波作用下，可以通過物理分子運動形成一個局部超高溫的熱源，從而對腫瘤細胞造成更徹底的殺傷效應(yīng)。此外，部分患者進行粒子植入后1 個月左右，腫瘤內(nèi)部的腫瘤血管分布明顯減少，而未行粒子植入的腫瘤血供非常豐富，對腫瘤血管增生的抑制可能也是二者聯(lián)合治療腫瘤療效增加的一個重要因素。

本研究結(jié)果表明，碘125 粒子植入聯(lián)合熱療是晚期肺癌患者一種有效的姑息性治療手段，和單純使用粒子植入治療相比，其不良反應(yīng)無明顯差異，但療效得到明顯增強，并發(fā)癥少，常見不良反應(yīng)主要為粒子移位、輕度的血氣胸，但均程度較輕，未發(fā)生治療相關(guān)性死亡病例?？傊?，碘125 粒子植入聯(lián)合熱療技術(shù)方法簡單，安全可靠，易于實施，值得臨床推廣。

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