王 凌，吳志忍，林 榮

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建泉州362000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常伴隨惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭甚至心臟性猝死的發(fā)生，是冠心病患者死亡的重要原因，故早期對(duì)AMI 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要的價(jià)值。相關(guān)研究表明，心肌梗死后迷走神經(jīng)張力降低參與了心功能惡化、致命性室性心律失常、心臟性死亡和猝死的發(fā)生［1］。心率減速能力是評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)張力的一種無創(chuàng)心電技術(shù)，包括了心率減速力（deceleration capacity of heart rate，DC）［1］測(cè)定和近年來新出現(xiàn)的連續(xù)心率減速力（heart rate deceleration runs，DRs），他們通過Holter記錄，從不同側(cè)面反映心率減速能力［2］。本文通過研究AMI患者心率減速能力對(duì)預(yù)后的影響，旨在對(duì)AMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并對(duì)高危患者的早期干預(yù)和治療提供臨床參考依據(jù)，減少主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生，改善其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2013年1月本院心內(nèi)科住院確診為AMI且發(fā)病7 d以內(nèi)的患者115例（AMI組），其中，男72例，女43例，年齡44～83歲，平均（62.4±10.6）歲。選擇一般資料與AMI組相匹配且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影已排除冠心病的來院健康體檢者50例作為對(duì)照組，其中，男30例，女20例，年齡41～82歲，平均（60.8±12.5）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基礎(chǔ)心率非竇性節(jié)律（如心房顫動(dòng)、起搏器植入者等）；（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征或不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯者；（3）合并心源性休克；（4）合并其他影響自主神經(jīng)功能的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血或嚴(yán)重肝腎功能損害等；（5）接受膽堿能受體阻滯劑治療等。AMI組與對(duì)照組在年齡、男性比例、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 DC檢測(cè) 所有患者均于發(fā)病7～14 d內(nèi)完成24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，應(yīng)用迪姆軟件公司的DMS300-4A動(dòng)態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)計(jì)算出DC值。DC分析標(biāo)準(zhǔn)［1］：確定心率段數(shù)值為20個(gè)周期，選擇比前1個(gè)心動(dòng)周期延長(zhǎng)者的減速點(diǎn)作為中心點(diǎn)，進(jìn)行不同心率段的有序排列，經(jīng)過位相整序處理后，分別計(jì)算每一段對(duì)應(yīng)周期的平均值代入公式DC＝［X（0）＋X（1）-X（-1）-X（-2）］×1／4。DC值大于或等于4.5 ms為低風(fēng)險(xiǎn)值；DC值2.6～4.5 ms為中風(fēng)險(xiǎn)值；DC值小于或等于2.5 ms為高風(fēng)險(xiǎn)值。

1.2.2 DRs檢測(cè) 離線采用迪姆軟件公司的DMS300-4A動(dòng)態(tài)心電記錄儀對(duì)24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄進(jìn)行回放。DRs分析標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）測(cè)量連續(xù)心搏的RR值：完成24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄后，測(cè)量并標(biāo)注連續(xù)心搏的RR間期值；（2）確定DC持續(xù)的周期值：分別以心動(dòng)周期的前后序號(hào)及RR間期（ms）為橫、縱坐標(biāo)，制成不同DR周期值的順序圖，通過軟件計(jì)算出持續(xù)周期不同的DRs的各自數(shù)值；（3）計(jì)算持續(xù)周期不同的DC的絕對(duì)值及相對(duì)值：先計(jì)算從DR1～DR10持續(xù)周期不同的DC各絕對(duì)值，再除以該時(shí)間段內(nèi)竇性心律間期的總數(shù)值，則得到持續(xù)周期不同的DC的相對(duì)值。根據(jù)現(xiàn)有的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，低風(fēng)險(xiǎn)組定義為DR2、DR4、DR8的相對(duì)值在邊界值以上（正常）；中度風(fēng)險(xiǎn)組定義為DR4正常，而DR2或DR8的相對(duì)值低于邊界值；高風(fēng)險(xiǎn)組定義為DR4的相對(duì)值低于邊界值。

1.2.3 AMI亞組分組 通過DC與DRs提示的風(fēng)險(xiǎn)分層將入選的患者歸為3類，即低風(fēng)險(xiǎn)組、中風(fēng)險(xiǎn)組、高風(fēng)險(xiǎn)組，同患者的DC和DRs提示風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別不同，則以較高風(fēng)險(xiǎn)定位該患者的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（如患者DC提示為高風(fēng)險(xiǎn)，而DRs提示為中風(fēng)險(xiǎn)，則將該患者定位為高?；颊撸５惋L(fēng)險(xiǎn)組提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強(qiáng)，中風(fēng)險(xiǎn)組提示迷走神經(jīng)調(diào)控心率減速的能力減弱，高風(fēng)險(xiǎn)組提示患者迷走神經(jīng)對(duì)心率調(diào)節(jié)功能差。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈造影（CAG） 采用Philips公司生產(chǎn)的Allra Xper FD數(shù)字減影心血管造影機(jī)，所有受試者住院期間行經(jīng)橈動(dòng)脈選擇性CAG，多角度投照多體位（至少4個(gè)體位），冠狀動(dòng)脈狹窄大于或等于50%可診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

1.2.5 心臟彩超 采用荷蘭Philips公司IE33心臟彩色組織多普勒超聲診斷儀，配備M4S探頭，探頭頻率2.5～3.5 MHz，儀器具備常規(guī)超聲心動(dòng)圖及心肌組織多普勒顯像功能。所有患者住院期間常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，采用Simpson單平面法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.6 治療方法 所有AMI組患者均接受規(guī)范的抗心肌缺血治療及控制冠心病危險(xiǎn)因素，所有患者住院期間及出院后根據(jù)病情需要給予經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）、他汀類調(diào)脂藥物、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI或ARB）等藥物，控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，如合并心功能不全則加用利尿劑和醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯。

1.2.7 隨訪及臨床結(jié)果記錄 所有患者出院后每2個(gè)月通過電話和門診進(jìn)行隨訪，共隨訪6～10個(gè)月，平均（8.9±1.8）個(gè)月，觀察患者發(fā)生MACE事件的情況。一級(jí)終點(diǎn)：心源性或全因性死亡。二級(jí)終點(diǎn)：嚴(yán)重心力衰竭（NYHA心功能分級(jí)大于或等于Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%）、惡性心律失常（室性心動(dòng)過速、室顫）、復(fù)發(fā)嚴(yán)重心絞痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。回歸分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)的Logistic回歸分析，以有無發(fā)生MACE為因變量，以年齡、性別、有無吸煙史，有無合并高血壓、糖尿病、血脂異常，有無應(yīng)用β-受體阻滯劑、ACEI／ARB、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物，有無PCI以及不同風(fēng)險(xiǎn)的心率減速能力作為協(xié)變量，篩選哪些危險(xiǎn)因素能預(yù)測(cè)MACE發(fā)生。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AMI組與對(duì)照組心率減速能力風(fēng)險(xiǎn)比較 AMI組心率減速能力中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的患者明顯多于對(duì)照組（P＜0.05），說明AMI組迷走神經(jīng)的功能存在不同程度減弱。見表1。

2.2 AMI組發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素分析 隨訪期間17例發(fā)生MACE，其中心臟性死亡3例，惡性心律失常2例，嚴(yán)重心力衰竭6例，復(fù)發(fā)嚴(yán)重心絞痛6例。以有無發(fā)生MACE為因變量，以年齡、性別、有無吸煙史，有無合并高血壓、糖尿病、血脂異常，有無應(yīng)用β-受體阻滯劑、ACEI／ARB、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物、利尿劑、有無PCI以及不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的心率減速能力作為協(xié)變量，分別經(jīng)單因素分析和多因素Logistic 回歸分析提示LVEF、心率減速能力高風(fēng)險(xiǎn)、年齡和有無PCI 是AMI患者短期隨訪期發(fā)生MACE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，相關(guān)系數(shù)（r）分別為0.33、0.30、0.23、0.18，優(yōu)勢(shì)比相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）分別為4.83、4.28、2.22、1.58，LVEF相關(guān)性最強(qiáng)（r＝0.33），相對(duì)危險(xiǎn)度最高（OR＝4.83），而心率減速能力高風(fēng)險(xiǎn)略次之（r＝0.30，OR＝4.28），當(dāng)LVEF和年齡進(jìn)入回歸方程，決定系數(shù)r2＝0.528，當(dāng)增加心率減速能力高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入回歸方程后，決定系數(shù)顯著增加至0.635，提示心率減速能力高風(fēng)險(xiǎn)能明顯增加Logistic 回歸的擬合效果。見表2、3。

表1 AMI組與對(duì)照組DC風(fēng)險(xiǎn)比較

表2 AMI患者隨訪期間發(fā)生MACE的相關(guān)因素分析［n（%）］

表3 Logistic 回歸分析

3 討 論

人體竇性心律快慢調(diào)節(jié)的最后公路是心臟自主神經(jīng)，其又分為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)對(duì)心臟具有負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)迷走神經(jīng)興奮性顯著降低，可導(dǎo)致心率加快，出現(xiàn)各種快速型心律失常、心肌缺血加重甚至心臟性死亡及猝死［1］。過去認(rèn)為致命性室性心律及心臟性猝死發(fā)生等MACE 發(fā)生與交感神經(jīng)興奮性增高相關(guān)，但其本質(zhì)很大程度上是迷走神經(jīng)對(duì)心臟保護(hù)作用下降的結(jié)果［3-4］。現(xiàn)有資料表明，在AMI 以及其繼發(fā)心力衰竭患者出現(xiàn)惡性心律失常和猝死的危險(xiǎn)明顯增加，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)該類患者心臟迷走神經(jīng)活動(dòng)進(jìn)一步降低，兩者之間有明確的關(guān)聯(lián)性［4］。如何有效檢測(cè)迷走神經(jīng)功能來預(yù)測(cè)AMI 患者惡性心律失常等MACE一直是醫(yī)學(xué)科研人員和電生理專家們研究的熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外已有不少學(xué)者進(jìn)行了大規(guī)模的臨床試驗(yàn)及研究，并提出了利用心率變異分析（heart rate variability，HRV）、竇性心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）等自主神經(jīng)功能檢測(cè)對(duì)AMI 患者猝死的危險(xiǎn)進(jìn)行分層，但由于其對(duì)猝死的預(yù)測(cè)缺乏較高的穩(wěn)定性、特異性，故臨床參考價(jià)值較低［5］。2006年德國(guó)Schmidt 教授首次提出檢測(cè)DC 方法，通過觀察24h 心率整體變化趨勢(shì)和規(guī)律定量評(píng)估迷走神經(jīng)的張力大小，從而篩選預(yù)警猝死高?；颊撸?］。此后Lewek 等［6］通過對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者的DC和HRV進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)DC 更能體現(xiàn)自主神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)作用。Bauer 等［7］則 證 實(shí)DC檢測(cè)較LVEF及HRV更具 針 對(duì)性，其對(duì)心肌梗死后猝死具有強(qiáng)有力的預(yù)警作用，其評(píng)價(jià)效果優(yōu)于LVEF 及HRV。國(guó)內(nèi)同期相關(guān)臨床研究都共同肯定了DC 對(duì)猝死的預(yù)警價(jià)值［8-9］。在對(duì)DC的應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)積累上，2012年DRs 應(yīng)運(yùn)而生，它通過動(dòng)態(tài)心電圖記錄多個(gè)心動(dòng)周期中RR間期逐跳延長(zhǎng)（心率連續(xù)減速）的現(xiàn)象，是對(duì)DC的補(bǔ)充［2］。DC 和DRs 分別從不同側(cè)面定量評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)張力，其特異性強(qiáng)，真陰性率高，假陽性率低［8］。同期的研究表明，AMI患者其病變心肌存在不同程度的缺血、壞死和纖維化，損害了廣泛存在于心肌中的自主神經(jīng)感受器，從而導(dǎo)致自主神經(jīng)功能不同程度受損，使其對(duì)竇性心率的負(fù)性調(diào)節(jié)作用降低，故心率減速能力降低［6］。國(guó)內(nèi)胡亞紅等［10］和常超等［11］通過對(duì)AMI患者及非AMI 患者進(jìn)行DC 檢測(cè)，結(jié)果提示急性心?；颊逥C顯著低于對(duì)照組，證實(shí)AMI 后迷走神經(jīng)減速能力不同程度減弱，本研究結(jié)果與其一致。

近年國(guó)外Guzik等［12］針對(duì)DC和DRs的大樣本研究表明，AMI 后心率減速能力的降低都與不良的預(yù)后相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)AMI 患者心臟性死亡、猝死的發(fā)生。研究將AMI 患者心率減速能力（DC 和DRs）按高、中、低風(fēng)險(xiǎn)分成3 個(gè)不同亞組，心率減速能力低風(fēng)險(xiǎn)的患者迷走神經(jīng)功能正常，中風(fēng)險(xiǎn)提示迷走神經(jīng)功能減弱，高風(fēng)險(xiǎn)則表明患者迷走神經(jīng)功能顯著減弱，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)各亞組真正的病死率與其風(fēng)險(xiǎn)分層十分吻合。本研究對(duì)入選的AMI 患者采取了類似的分組方式，觀察影響該患者發(fā)生MACE 事件的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MACE組心率減速能力高風(fēng)險(xiǎn)率較非MACE組顯著升高，而低風(fēng)險(xiǎn)率顯著降低，表明MACE 組患者的迷走神經(jīng)功能受損顯著，迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用削弱，交感過度激活，導(dǎo)致心?；颊甙l(fā)生心功能惡化、惡性心律失常及心臟性死亡等不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。進(jìn)一步通過Logistic 回歸分析顯示，LVEF值、心率減速能力高風(fēng)險(xiǎn)、年齡和是否接受PCI 治療是本組AMI 患者發(fā)生MACE 事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管LVEF預(yù)測(cè)價(jià)值最大（r＝0.33），相對(duì)危險(xiǎn)度最高（OR＝4.83），但心率減速能力高風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性和相對(duì)危險(xiǎn)度接近于LVEF（r＝0.30，OR＝4.28），而年齡（r＝0.23，OR＝2.22）和是否接受PCI 治療（r＝0.20，OR＝1.58）預(yù)測(cè)價(jià)值遠(yuǎn)不足前兩者；此外，LVEF、心率減速能力高風(fēng)險(xiǎn)、年齡和是否接受PCI 治療這4個(gè)指標(biāo)各自與MACE 發(fā)生的相關(guān)性均較低，分別為0.33、0.30、0.23、0.20，這幾個(gè)指標(biāo)對(duì)于AMI 患者短期隨訪出現(xiàn)MACE事件的預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)較低，當(dāng)LVEF 和年齡進(jìn)入回歸方程，決定系數(shù)r2＝0.528，當(dāng)增加心率減速能力高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入回歸方程后，決定系數(shù)r2顯著增加至0.635，提示這幾個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用能提高AMI 患者短期隨訪中發(fā)生MACE事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

現(xiàn)有的研究表明，AMI 患者存在不同程度的心肌細(xì)胞缺血與壞死，一方面導(dǎo)致心功能損害，另一方面引起心肌電活動(dòng)異常與自主神經(jīng)失衡，迷走神經(jīng)張力減低，交感過度激活，而嚴(yán)重的心力衰竭則進(jìn)一步增加惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，兩者互相影響。此外，高齡和早期的血運(yùn)重建是影響冠心病患者預(yù)后的重要因素［13］，故聯(lián)合應(yīng)用心率減速能力檢測(cè)及LVEF，結(jié)合患者年齡以及是否接受PCI 治療重建血運(yùn)，可提高AMI 高?；颊叩暮Y查，有利于對(duì)高危患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療，對(duì)減少患者M(jìn)ACE 的發(fā)生具有重要意義。

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