史 甜，李 玲＃，曹 霞，劉 穎，李仁鳳，黃 利，余友霞

（重慶市婦幼保健院：1.新生兒病房；2.護(hù)理部400013）

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入（peripherally inserted central catheter，PICC）多用于需要長期靜脈補(bǔ)液的患者，操作簡便、可留置的時間較長，能避免反復(fù)穿刺對患者造成的痛苦。導(dǎo)管末端置于中心靜脈，血流量大，可避免高滲藥物、營養(yǎng)劑、鈣劑、血管活性藥物等對外周靜脈的刺激，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［1］。本院常年收治早產(chǎn)、低體質(zhì)量新生兒，其胃腸功能不完善，各組織器官發(fā)育不成熟，常需要腸外營養(yǎng)支持及靜脈用藥，建立并維護(hù)可靠的靜脈通路對新生兒的生存質(zhì)量有重要意義。集束化管理是指運用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實有效的一系列治療及護(hù)理措施集合在一起，處理某種難治的臨床疾患，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局的一種方法。如何減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生和非計劃性拔管率，提高護(hù)理質(zhì)量，本文從循證護(hù)理的角度，對能引起PICC 并發(fā)癥和非計劃性拔管的一系列因素制訂集束化管理方案，并對新生兒應(yīng)用該方案，現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年3月至2013年3月本院新生兒監(jiān)護(hù)病房收治的209例接受P ICC的新生兒為研究對象。2009年3月至2012年3月未應(yīng)用集束化管理的116例新生兒為A組（集束化管理前），其中，男54例，女62例，平均胎齡（32.19±2.70）周，平均體質(zhì)量（1.49±0.43）kg；2012年4月至2013年3月應(yīng)用集束化管理的新生兒93例為B 組（集束化管理后），其中，男39例，女54例，平均胎齡（31.15±2.79）周，平均體質(zhì)量（1.46±0.49）kg。兩組新生兒在性別、胎齡、體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 使用美國BD公司生產(chǎn)的1.9FPICC導(dǎo)管，由取得“PICC 專業(yè)技能合格證書”的專業(yè)護(hù)士對209例新生兒進(jìn)行穿刺。操作方法參照中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會的規(guī)定程序［2］，穿刺部位為前臂外周靜脈，置管完成后胸部X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，完成后固定導(dǎo)管，并注意進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)管理。

1.3 集束化管理

1.3.1 規(guī)范化培訓(xùn)與考核 由取得“PICC專業(yè)技能合格證書”的PICC 專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)制訂并實施規(guī)范的培訓(xùn)、考核和示教教學(xué)等內(nèi)容。參加培訓(xùn)護(hù)士均為本科室具有一定的PICC理論基礎(chǔ)的NICU護(hù)士。通過講課、示教及考核等形式加深相關(guān)人員對置管常見并發(fā)癥（如穿刺點局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈炎等）的認(rèn)識，規(guī)范化導(dǎo)管維護(hù)人員手衛(wèi)生及無菌操作觀念，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)“六步”洗手法和局部消毒法，脈沖式正壓沖管、封管等操作流程。經(jīng)考核合格后方可作為PICC穿刺置管時的助手并參與PICC 置管的整體護(hù)理干預(yù)。

1.3.2 規(guī)范化置管流程 置管前掌握患兒病情、血小板數(shù)值及凝血功能，就置管的優(yōu)勢、必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥向家屬講明，取得支持和理解，由家屬在知情同意書上簽字。由獲得“PICC 專業(yè)技能合格證書”的專業(yè)護(hù)士作為操作者，經(jīng)培訓(xùn)考核合格的護(hù)士為助手進(jìn)行PICC置管操作。準(zhǔn)確的導(dǎo)管外測量，總插入長度由肘橫紋到右胸鎖關(guān)節(jié)長度和穿刺點到肘橫紋長度構(gòu)成，增加體表測量導(dǎo)管長度的準(zhǔn)確性，避免導(dǎo)管異位。置管操作前按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒，使用無菌棉簽或棉球蘸滿10%高效碘消毒液，擦拭消毒穿刺側(cè)整個肢體，穿刺置管時采取最大無菌屏障［3］，操作者需佩戴無菌口罩、帽子、無菌手套，穿無菌隔離衣，新生兒覆蓋大洞巾，從頭至腳覆蓋全身。穿刺點在上臂貴要靜脈或肘正中靜脈，選取粗直大血管，穿刺點應(yīng)距離肘關(guān)節(jié)一定距離；退出導(dǎo)入鞘后應(yīng)立即用無菌紗布對局部進(jìn)行按壓，體外部分導(dǎo)管應(yīng)呈S 型或U型固定，圓盤及導(dǎo)管不能與前臂平行，敷料貼膜應(yīng)完全覆蓋導(dǎo)管體外部分。

1.3.3 規(guī)范化導(dǎo)管維護(hù)流程 每次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)前30 min對室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒，導(dǎo)管維護(hù)所使用無菌敷料、棉簽等均應(yīng)即開即用；導(dǎo)管維護(hù)時，觀察穿刺點是否有紅腫、滲出液，觀察導(dǎo)管外露長度并與前次記錄比較，判斷導(dǎo)管是否脫出、移位。若導(dǎo)管脫出，嚴(yán)禁重新移入體內(nèi)。從下向上除去原敷料貼膜，消毒皮膚范圍大于10 cm ×10 cm。為預(yù)防導(dǎo)管栓塞，導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)熟練掌握脈沖式正壓沖管、封管，禁止暴力沖管，以免造成導(dǎo)管損壞，沖管用注射器容量應(yīng)大于10 mL［4］，更換肝素帽時，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。更換敷料貼膜應(yīng)按照置管時貼膜方式規(guī)范完成，保持穿刺局部干燥和貼膜密閉。

1.3.4 監(jiān)測和評估 監(jiān)測患兒心率、體溫、皮膚顏色等一般情況，每日觀察穿刺局部情況，有發(fā)熱的患者及時分析原因，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血2 份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。貼膜透氣性不佳，新生兒皮膚敏感，滲液、汗液長期刺激等均可能引起患者局部皮膚過敏，應(yīng)選用低敏感性、高潮氣通透力的透明貼膜，盡量避免皮膚過敏的發(fā)生。根據(jù)經(jīng)驗及相關(guān)文獻(xiàn)，透明貼膜常規(guī)更換頻率宜每周1 次，紗布敷料每48h 更換1 次，對于貼膜潮濕卷邊、污染、穿刺點滲血等情況時當(dāng)即更換，更換時于貼膜標(biāo)簽上注明更換時間［5］。每日對導(dǎo)管留置的必要性進(jìn)行評估，不需要時即行拔除。拔管時需對穿刺點和周圍皮膚嚴(yán)格消毒，輕柔操作，防止導(dǎo)管斷裂，用無菌敷貼覆蓋穿刺點壓迫止血，對導(dǎo)管的完整性進(jìn)行檢查，并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS15.0 軟件進(jìn)行分析處理，兩組患者計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒PICC 置管后并發(fā)癥率與胎齡、體質(zhì)量、工作人員年齡等相關(guān)性分析209例新生兒發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥共96例，對其胎齡、體質(zhì)量、置管日齡等因素進(jìn)行分析，見表1。

2.2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 應(yīng)用集束化管理前、后兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況，見表2。

表1 新生兒PICC 置管后并發(fā)癥率與胎齡、體質(zhì)量、年齡等相關(guān)性分析

表2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3 兩組新生兒導(dǎo)管異位情況與穿刺部位相關(guān)性分析B 組新生兒總異位率及右貴要靜脈穿刺異位率均顯著低于A組（P＜0．05），見表3。

表3 兩組新生兒導(dǎo)管異位情況與穿刺部位相關(guān)性分析［n（%）］

2.4 兩組新生兒非計劃拔管情況比較B 組新生兒非計劃拔管率顯著低于A組（P＜0．05），其中因?qū)Ч芏氯喂苈曙@著低于A組（P＜0．05），其他原因組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表4。

表4 兩組新生兒非計劃拔管情況比較［n（%）］

3 討 論

集束化管理的理念最早由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）提出，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患，以幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［6］。集束化干預(yù)屬于循證實踐的范疇，根據(jù)該種類疾患所推薦治療及護(hù)理措施的證據(jù)強(qiáng)度及推薦意見實施最佳操作標(biāo)準(zhǔn)［7］，可以充分發(fā)揮各取所長、互為補(bǔ)充的作用，從而改善治療及護(hù)理效果。

PICC 是一種可長期留置的靜脈補(bǔ)液方式，在新生兒支持治療中起重要作用，新生兒置入PICC可以建立可靠靜脈通路［8］，避免反復(fù)穿刺造成的痛苦，降低感染發(fā)生率，方便治療過程中用藥和補(bǔ)液。在低體質(zhì)量及早產(chǎn)患兒，腸外營養(yǎng)所使用的營養(yǎng)劑也可以直接輸入中心靜脈，減少對外周靜脈的刺激和損傷［9］。因此，如何提高置管質(zhì)量、減少并發(fā)癥、延長留置時間等對臨床治療工作的展開影響重大。本科制訂并實施的集束化管理內(nèi)容包括規(guī)范化培訓(xùn)與考核、規(guī)范化置管流程、規(guī)范化導(dǎo)管維護(hù)流程及嚴(yán)密的監(jiān)測和評估。通過對209例新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況的分析可知，并發(fā)癥發(fā)生率與胎齡無明顯關(guān)系，在體質(zhì)量低于1000 g 的新生兒較高（P＜0.05），而在置管日齡48 h 以上者較低（P＜0.05）。提示操作人員要注意患兒體質(zhì)量及年齡，出生48 h 內(nèi)的新生兒身體內(nèi)環(huán)境還不穩(wěn)定，血管壁薄、通透性強(qiáng)，對侵入性操作反應(yīng)強(qiáng)烈，應(yīng)延緩進(jìn)行PICC置管。低體質(zhì)量新生兒可能發(fā)育不完全，組織結(jié)構(gòu)脆弱，也可先采用其他靜脈通路，延緩置管，并在PICC 術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)［5］。

機(jī)械性靜脈炎多與靜脈回流不暢而靜脈壓升高，管壁通透性增高有關(guān)，也可能與置管時異物顆粒進(jìn)入有關(guān)［10］。發(fā)生機(jī)械性靜脈炎時，暫停應(yīng)用PICC 輸液，給予肝素生理鹽水封管，于外周靜脈置留置針輸液，待靜脈炎引起的紅腫消退后繼續(xù)使用。PICC 導(dǎo)管路徑較長而管腔較狹窄，長期應(yīng)用高糖或脂肪乳劑藥物可能阻塞管腔，脈沖正壓沖封管可防止堵管。

上腔靜脈為人體中最粗血管，血流量大、血管壁厚，不易因藥物或其他因素造成痙攣或滲出，PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)置入上腔靜脈內(nèi)，若固定不妥、患兒肢體活動過大、出汗、導(dǎo)管維護(hù)操作中牽拉等因素均可引起導(dǎo)管脫出和異位［11］。

綜上所述，新生兒進(jìn)行PICC術(shù)，極低體質(zhì)量兒更容易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管異位、阻塞等并發(fā)癥，應(yīng)用集束化管理策略對新生兒PICC 置管操作及治療期導(dǎo)管維護(hù)進(jìn)行干預(yù)能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少非計劃拔管率，延長導(dǎo)管留置時間，從而使PICC 更好地發(fā)揮其作用。

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