王 娟，李志偉，余 雨

（1．重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神內(nèi)科 402160；2．重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院 402160）

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)［1-2］，隨著人均壽命的逐年提高，腦卒中及卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）發(fā)病率逐年增高，PSD不僅增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)、增加病死率。目前，國內(nèi)外對(duì)于PSD的研究主要集中在神經(jīng)解剖、生物機(jī)制等內(nèi)在因素方面，而對(duì)社會(huì)、情感等外在因素的研究較少，同時(shí)針對(duì)內(nèi)外因素的研究更少。因此，為探討PSD的相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)2011年3月至2012年3月初發(fā)的68例腦卒中患者進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共68例，其中，男37例，女31例；年齡52～78歲，平均68．3歲；小于65歲30例，大于65歲38例；左側(cè)腦卒中31例，右側(cè)腦卒中37例；合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病56例，無基礎(chǔ)疾病12例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好30例，差38例；家庭功能良好19例，障礙49例；神經(jīng)功能缺損輕中型54例，重型14例；人格外向型19例，內(nèi)向型49例；日常生活能力無明顯障礙者57例，明顯障礙者11例。

1．2 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均符合1996年全國腦血管疾病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括腦出血和腦梗死；（2）采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale-17，HA MD17）評(píng)分，依據(jù)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-Ⅳ）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷抑郁；（3）年齡≥50歲，病程＜1周；（4）顱腦CT或MRI檢查證實(shí)單側(cè)病灶的首次發(fā)病患者；（5）意識(shí)清楚、無明顯失語，能完成各項(xiàng)評(píng)分者；（6）患者同意參與研究；（7）既往無抑郁及精神異常病史的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中病情危重或伴有意識(shí)障礙者；（2）伴明顯失語或認(rèn)知障礙，無法完成評(píng)分者；（3）既往有精神病史、精神病家族史或發(fā)病前有抑郁者；（4）有乙醇或藥物依賴者；（5）不愿參與研究者、失訪者。

1．3 相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）PSD：采用HA MD17評(píng)定；2名評(píng)定員獨(dú)立評(píng)分取算數(shù)平均值，非抑郁：＜17分；抑郁：≥17分。（2）家庭關(guān)懷度：采用家庭關(guān)懷度量表（family APGAR index，APGAR）評(píng)價(jià)，家庭功能良好：7～10分；障礙：＜7分。（3）神經(jīng)功能缺損：采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（scores of neurological deficit，NDS）評(píng)價(jià)，輕中型：＜30分；重型：31～45分。（4）人格：采用艾森格個(gè)性問卷（eysenck personality questionnaire，EPQ）評(píng)價(jià)，分外向型、內(nèi)向型。（5）日常生活能力：采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)定，無明顯障礙：＜22分；明顯障礙：≥22分。（6）經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)定：良好：治療費(fèi)用對(duì)其家庭經(jīng)濟(jì)影響較??；差：治療費(fèi)用對(duì)其家庭經(jīng)濟(jì)影響較大。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata12．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以各單因素為自變量、PSD為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，各單因素采用Excel錄入數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)表達(dá)賦值0和1，無等級(jí)程度之分；組間行Logistic多元回歸分析。雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0．05。

2 結(jié) 果

2．1 PSD相關(guān)單因素分析 68例患者均隨訪6個(gè)月，單因素分析顯示PSD與卒中部位、性別、個(gè)性、經(jīng)濟(jì)情況、日常生活能力、神經(jīng)功能缺損程度、家庭關(guān)懷度等因素關(guān)系密切（表1）。

表1 PSD與各因素的關(guān)系

2．2 Logistic多元回歸分析 以各單因素為自變量、PSD為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示腦卒中部位、性別、經(jīng)濟(jì)情況、家庭關(guān)懷度是PSD的高危因素（表2）。

表2 Logistic多元回歸分析

3 討 論

3．1 發(fā)病率 隨著老齡化社會(huì)的到來，腦血管疾病已經(jīng)躍居中國城鄉(xiāng)居民死因第1位，PSD的發(fā)病率也逐年增高［1］；PSD也逐漸受到廣大學(xué)者的重視，近年來相關(guān)研究逐漸增多［1-2］。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)PSD發(fā)病率的報(bào)道差異較大，20%～70%不等。目前認(rèn)為導(dǎo)致國內(nèi)外研究PSD發(fā)病率差異巨大的原因?yàn)椋海?）目前PSD的診斷并沒有客觀、統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，主要是研究者通過采集病史、主觀觀察后應(yīng)用各種診斷量表測(cè)量而得出的，其可重復(fù)性相對(duì)較差。（2）不同的研究者采用不同的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、不同的抑郁量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和不同的評(píng)定時(shí)機(jī)。王守安等［3］在同一組研究中，于卒中后2周和3、6、12個(gè)月采用HA MD17評(píng)價(jià)PSD，不同時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)計(jì)PSD發(fā)生率為18．18%～38．09%，差異達(dá)2倍多。本研究選取大于50歲、病程小于1周，既往無抑郁及精神異常史的首發(fā)腦卒中患者為對(duì)象；采用HA MD17評(píng)定抑郁，觀察卒中后6個(gè)月內(nèi)PSD的總發(fā)生率為36．36%（25／68），與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3．2 相關(guān)危險(xiǎn)因素 PSD的具體發(fā)病機(jī)制目前還不十分明確［1］，但大多學(xué)者［4-6］認(rèn)為PSD是“神經(jīng)生物學(xué)因素”和“社會(huì)心理學(xué)因素”共同作用的結(jié)果；除神經(jīng)解剖因素外，還與家庭、社會(huì)、心理等多種社會(huì)心理學(xué)因素密切相關(guān)。本組研究也顯示“腦卒中部位、性別、經(jīng)濟(jì)情況、家庭關(guān)懷度”與PSD的發(fā)生關(guān)系密切（表1、2）。

3．2．1 卒中部位 卒中部位與PSD的發(fā)生是否有關(guān)，目前頗有爭(zhēng)議。一方面，大量研究表明［6-7］左半球病變患者PSD發(fā)生率遠(yuǎn)高于右半球病變患者，尤以左側(cè)額葉和左側(cè)基底節(jié)損傷患者的PSD發(fā)生率最高；認(rèn)為可能與腦卒中后腦代謝左右不對(duì)稱有關(guān)［7］。也有研究［8］認(rèn)為腦卒中患者是否發(fā)生PSD與病灶接近額葉的距離密切相關(guān)，病灶越接近額葉的患者PSD發(fā)病率越高。但另一方面，也有研究認(rèn)為PSD與病灶部位無明確關(guān)系［3，9］。張長(zhǎng)青等［8］研究認(rèn)為，造成各研究結(jié)果差異巨大的原因是“卒中后不同時(shí)期PSD的發(fā)生機(jī)制和主導(dǎo)危險(xiǎn)因素不同”；卒中部位是卒中后6個(gè)月內(nèi)PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而卒中6個(gè)月后PSD與卒中部位無明顯關(guān)系。本組研究隨訪統(tǒng)計(jì)卒中后6個(gè)月內(nèi)PSD的整體發(fā)病情況，Logistic回歸分析顯示左側(cè)病變患者較右側(cè)病變患者PSD發(fā)生率高（表2），與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。

3．2．2 性別與性格 對(duì)于性別、性格是否為PSD的危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外研究也不統(tǒng)一。許多學(xué)者［1，10］認(rèn)為腦卒中女性患者比男性患者更易患抑郁癥，特別是性格內(nèi)向女性發(fā)病率更高。認(rèn)為與以下因素有關(guān)：（1）女性患者更易受心理、社會(huì)應(yīng)激因素的影響，容易誘發(fā)抑郁；（2）女性患者受刺激后神經(jīng)內(nèi)分泌功能更容易失調(diào)，容易誘發(fā)抑郁；（3）女性性格比較趨于內(nèi)向、有潛在的抑郁因素，在受到突然的刺激后常有更強(qiáng)烈的情感反應(yīng)，易發(fā)生情感障礙，容易誘發(fā)抑郁。但也有部分研究者并不完全同意此觀點(diǎn)［11］。本研究Logistic回歸分析顯示女性卒中患者相對(duì)于男性卒中患者PSD的發(fā)生率更高（表2），但并不支持性格是PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；考慮可能與“性格因素只在卒中早期對(duì)PSD有明顯影響”有關(guān)［3］。在卒中恢復(fù)期PSD的主要危險(xiǎn)因素演變?yōu)椤吧鐣?huì)心理學(xué)因素”，其相關(guān)程度明顯強(qiáng)于性格因素［3］。本研究是觀察卒中后6個(gè)月內(nèi)PSD的整體發(fā)病情況，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果不支持性格是PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果也不矛盾。

3．2．3 其他因素 許多文獻(xiàn)表明［1，12］在卒中早期神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力與PSD發(fā)生有顯著相關(guān)性，神經(jīng)功能缺損程度越重、ADL越低PSD風(fēng)險(xiǎn)越大；但隨著癱瘓等癥狀逐漸恢復(fù)，PSD主要危險(xiǎn)因素由“神經(jīng)功能缺損、日常生活能力”等軀體性因素逐漸向“家庭、社會(huì)支持程度”等社會(huì)心理學(xué)因素轉(zhuǎn)變。到腦卒中恢復(fù)期，在PSD的發(fā)生中“社會(huì)心理學(xué)因素”已經(jīng)占據(jù)主導(dǎo)地位［3］。本研究結(jié)果表明PSD的發(fā)生與“日常生活能力、神經(jīng)功能缺損程度”無明確關(guān)系，而與“家庭關(guān)懷”關(guān)系密切也支持這一觀點(diǎn)。隨著腦卒中病程的延長(zhǎng)，神經(jīng)功能恢復(fù)程度并沒有患者原來預(yù)期的理想，患者逐漸認(rèn)識(shí)到神經(jīng)功能恢復(fù)的希望越來越渺茫，其無法繼續(xù)承擔(dān)卒中前所承擔(dān)的社會(huì)角色；隨著社會(huì)功能喪失和家庭地位的下降，患者往往伴有情緒低落、焦慮等。腦卒中后患者工作能力喪失、經(jīng)濟(jì)收入減少，顧慮自己將成為家庭負(fù)擔(dān)等；如果家庭經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)家庭支持不夠，患者承受的心理壓力更大，心理應(yīng)激更劇烈、心理適應(yīng)能力也就更差；容易導(dǎo)致抑郁癥［12］。大量研究［1，3］也表明，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行關(guān)心、照顧、支持，使患者感到家庭、社會(huì)的溫暖能明顯減少抑郁產(chǎn)生；也間接支持這一觀點(diǎn)。本研究也顯示“經(jīng)濟(jì)情況差、家庭關(guān)懷不良”患者PSD發(fā)病率更高。

綜上所述，PSD患病率較高，影響因素復(fù)雜。本研究雖然提示女性、左側(cè)半球卒中、經(jīng)濟(jì)狀況差、家庭關(guān)懷度差等是PSD的高危因素，揭示了一些治療的干預(yù)位點(diǎn)；但由于本研究隨訪時(shí)間短，缺乏多中心、大樣本研究，其準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，本研究是對(duì)卒中后6個(gè)月內(nèi)PSD的總體發(fā)病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，并未對(duì)“同一因素在卒中后不同階段對(duì)PSD的影響是否有差異”進(jìn)行研究；是否存在“不同階段的干預(yù)位點(diǎn)也有明顯不同”并不清楚，還有待進(jìn)一步研究。

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