門靜脈異?；芈暤某曉煊把芯浚?/h1>
2014-03-04 03:36:22何志容吳小利肖海燕
重慶醫(yī)學 2014年24期 關(guān)鍵詞：肝癌
何志容，殷 軍，宋 鑫，吳小利，周 麗，肖海燕
（重慶市涪陵中心醫(yī)院超聲科 408000）
門靜脈異?；芈曋饕獮榘┧?，其次為血栓，因兩者的病理生理不同而治療方案與預后截然不同，故其早期正確診斷顯得尤為重要，但在臨床上，兩者診斷與鑒別診斷很困難。近年出現(xiàn)的超聲微泡造影成像技術(shù)可以無創(chuàng)性評價組織微循環(huán)及腫瘤新生血管［1］。本研究采用低機械指數(shù)超聲造影技術(shù)對比觀察門靜脈癌栓和血栓患者，以探討超聲造影對門靜脈異常回聲的診斷及鑒別診斷價值。
1 資料與方法
1．1 一般資料 選擇門靜脈異常回聲患者30例，其中，男25例，女5例；年齡34～70歲，平均49歲；30例患者中，27例為原發(fā)性肝癌，1例乳腺癌肝轉(zhuǎn)移，24例有肝硬化；27例均為癌栓，其中6例侵及肝靜脈或下腔靜脈甚至膽管；3例為單純血栓。上述病例6例經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理檢查證實，24例結(jié)合臨床資料及增強CT或MR檢查證實。
1．2 儀器與方法
1．2．1 儀器 采用西門子Antares與百勝魅力70超聲診斷儀，3．5～7．5 MHz變頻探頭，對比脈沖序列造影成像技術(shù)（contrast pulse sequencing，CPS）與造影匹配成像技術(shù)（contrast tuned imaging，Cn TI），機械指數(shù)（MI）為0．08～0．15。
1．2．2 超聲造影劑 使用聲諾維（Sonovue，Bracco公司生產(chǎn)）主要成分為六氟化硫，產(chǎn)品為瓶裝凍干粉劑。使用前在凍干粉劑59 mg中注入生理鹽水5 mL，用力振蕩至完全溶解，微泡直徑平均2．5μm。
1．2．3 方法 先行常規(guī)超聲檢查（二維超聲和彩色多普勒血流顯像），觀察肝臟和門靜脈及周圍臟器，重點觀測門靜脈有無異?；芈暭捌鋬?nèi)部血流顯示情況；再經(jīng)患者左肘靜脈快速團注法注入1．0～2．4 mL聲諾維混懸液，隨即推注5 mL生理鹽水。注射造影劑完畢后啟動超聲儀內(nèi)置計時器，實時觀察門靜脈異常回聲在低機械指數(shù)（0．07～0．10）造影模式條件下的增強時相及灌注特點。利用超聲儀器內(nèi)存儲設(shè)備記錄造影全過程，造影時間5～8 min。造影過程分3個時相：動脈相0～30 s、門脈相30～120 s及延遲相120 s以后。圖像分析由2位從事超聲工作10年以上的醫(yī)師共同完成。
2 結(jié) 果
27例門靜脈癌栓僅位于門靜脈左支或右支10例，主干與左或右支同時并存11例，癌栓侵及門靜脈及肝靜脈或下腔靜脈甚至膽管6例。27例患者肝內(nèi)病變，18例單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)融合成片，9例為多發(fā)結(jié)節(jié)。取最大結(jié)節(jié)最大直徑測其大小，結(jié)節(jié)大小5．4～14．0cm，平均10．5cm。其中5例常規(guī)超聲提示肝硬化，門靜脈異常回聲，未見占位性病變，超聲造影在門靜脈栓塞支的相應支配肝區(qū)檢測出巨塊型肝癌或彌漫性肝癌。27例癌栓行常規(guī)彩超在門靜脈內(nèi)可見等回聲或稍低回聲充填，呈結(jié)節(jié)樣或管狀；在5例癌栓內(nèi)檢測出動脈血流提示癌栓，其余22例未能檢測出動脈血流信號而不能確診。行超聲造影動脈相21例癌栓呈整體性高增強，6例癌栓部分高增強，部分充盈缺損；門脈相呈等或低增強，延遲相呈低增強（圖1）。
圖1 肝癌合并門靜脈癌栓超聲造影表現(xiàn)
門靜脈血栓患者3例，位于右支或左右支內(nèi)見弱回聲或低回聲充填，常規(guī)彩超檢查未能測出血流信號，行超聲造影后異?；芈曊麄€造影過程均未見增強（圖2），殘留管腔門脈相可見節(jié)段性高增強。
圖2 門靜脈血栓超聲造影表現(xiàn)
3 討 論
門靜脈內(nèi)異?；芈曋饕獮閮煞N：癌栓與血栓。它們最有意義的鑒別點就在于有無動脈血流灌注：前者癌栓成分由癌組織構(gòu)成，供血可為肝動脈和門靜脈雙重供血，多以肝動脈為主；后者門靜脈血栓的成分為血小板、白細胞、紅細胞、纖維素等，屬于沒有活性的物質(zhì)，不存在血液供應。何琳等［2］認為，門靜脈癌栓患者的肝動脈及門靜脈血流有特征性表現(xiàn)，在臨床上，常規(guī)超聲作為評價門靜脈通暢性的影像學手段，有其獨特的價值［3］，但由于技術(shù)本身及操作者經(jīng)驗的局限，對胃腸氣體干擾嚴重或位置深在的門靜脈顯示能力相對較弱［4］。近年興起的超聲微泡造影對門靜脈癌栓內(nèi)的血流顯示明顯優(yōu)于常規(guī)彩色多普勒超聲，且簡單易行，甚至有國外學者［5］前瞻性研究結(jié)果表明，超聲造影可替代血管造影與外科手術(shù)的檢查方法；國內(nèi)李頡等［6］亦認為，超聲造影是鑒別門靜脈癌栓與血栓可靠的非侵入性檢查技術(shù)。超聲造影是利用超聲造影劑（如聲諾維）通過血液循環(huán)，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關(guān)超聲聲像圖反差加大，從而可清晰顯示含造影劑的細小血流信號及組織微血管灌注［7］，再利用超聲顯示儀可實時地觀察門靜脈異常回聲造影的全過程，故能非常敏感、直觀地顯示異?；芈晝?nèi)部血流灌注特點，從而客觀地反映異?；芈曈袩o血流灌注及灌注方式。
門靜脈異常回聲以癌栓多見。本研究癌栓占90．0%（27／30），繼發(fā)于肝癌。原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈，其門靜脈癌栓發(fā)生率為20%～70%，肝癌的癌栓甚至侵犯膽管并沿膽管內(nèi)生長，或進入循環(huán)系統(tǒng)形成遠處轉(zhuǎn)移。肝癌的癌栓發(fā)生和分布與肝癌病灶的類型、大小及分布有關(guān)，以彌漫型肝癌最高，巨塊型、結(jié)節(jié)型次之；腫塊愈大，發(fā)生率愈高［8］，其形成與肝癌瘤體內(nèi)動-門靜脈瘺及門靜脈血流逆流及癌細胞的直接浸潤或定向遷徙有關(guān)［9］。本組病例與文獻報道相符，肝內(nèi)病灶以單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)融合成片多見，病灶平均直徑達10．5cm。值得一提的是，在有肝硬化背景下，肝實質(zhì)未見明顯占位性病變而門靜脈卻有異?；芈晻r，應當警惕，彌漫性肝癌或巨塊型肝癌存在。本研究5例彌漫性肝癌或巨塊型肝癌，占18．5%（5／27），是在門靜脈異?；芈暤奶崾鞠?，進行超聲造影明確異常回聲的性質(zhì)時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病變較常規(guī)超聲范圍廣或發(fā)現(xiàn)局灶性病變。所以，早期確診門靜脈異?；芈暤男再|(zhì)及位置，對病變的檢出、定性、分期、治療方案的選擇和預后評估具有重要意義。
門靜脈癌栓多繼發(fā)于肝癌，以動脈供血為主，而正常肝實質(zhì)則主要為門靜脈供血，所以，超聲造影后癌栓動脈相迅速增強，增強程度明顯高于肝實質(zhì)和門靜脈，進入門脈相癌栓即快速消退，而此時肝實質(zhì)和門靜脈正處于較明顯的強化階段，故在此背景下癌栓表現(xiàn)為低增強。楊麗清等［10］歸納為，門靜脈癌栓與轉(zhuǎn)移性肝癌一致的“快進快出”，與增強CT一致［11］。此外，Atsuo［12］據(jù)癌栓內(nèi)增殖力強的腫瘤組織多寡，將門靜脈癌栓病理上分為增殖型、混合型、壞死型及機化型，其中增殖型與混合型，占74．7%。因此，門靜脈癌栓動脈相增強的方式和程度略有差異，本研究與文獻報道一致［13］，即多數(shù)呈整體增強，少數(shù)呈部分增強；增強可為均一性或不均一性；多數(shù)為明顯增強，少數(shù)為輕度增強。常規(guī)彩超對位置較深和低速細小的血流檢測的敏感性較差，而超聲造影則可顯示組織微循環(huán)水平的灌注。本研究中有22例常規(guī)彩超檢查未能顯示動脈血流而不能確診的癌栓，超聲造影卻能顯示其血流灌注而正確診斷。血栓是血液成分所形成的固體質(zhì)塊，本身沒有血液供應，在超聲造影表現(xiàn)為動脈相門靜脈無增強呈充盈缺損，門靜脈相呈門靜脈周邊或節(jié)段性高增強為血栓部分再通或無增強呈充盈缺損。
綜上所述，超聲造影借助血液示蹤劑可以清晰而敏感地顯示門靜脈異?；芈暤难鞴嘧ⅲT靜脈癌栓和血栓在超聲造影后有顯著的特征表現(xiàn)，即動脈相門靜脈血栓無血流灌注呈無增強，門靜脈癌栓有血流灌注呈不同程度的增強，從而達到準確鑒別癌栓與血栓，為進一步明確病變的檢出、性質(zhì)、分期、治療及預后提供可靠參考價值。
［1］周永昌，郭萬學．超聲醫(yī)學［M］．5版．北京：科學技術(shù)文獻出版社，2006：18-23．
［2］何琳，榮川，王美杰．原發(fā)性肝癌合并門靜脈栓塞患者的肝動脈和門靜脈血流變化［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2005，27（23）：2370-2372．
［3］Yerdel MA，Gunson B，Mirza D，et al．Portal vein thrombosis in adults undergonging liver transplantation：risk，factors，screening，management and outcome［J］．Trans-plantation，2000，69（9）：1873-1881．
［4］Minagawa M，Makuuchi M，Takayama T，et al．Selectioncriteria for hepatectomy in patients with hepatocellularcarcinoma and portal vein tumor thrombus［J］．Ann Surg，2001，23（3）：379-384．
［5］Marshall MM，Beese RC，Muiesan P，et al．Assessment ofportal venoussystem patency in the liver transplant candidate：a prospective study comparing ultrasound，microbubble enhanced colour Doppler ultrasound，with arteriography and surgery［J］．Clin Radial，2002，57（5）：377-383．
［6］李頡，李春伶，高永艷，等．肝移植術(shù)前門靜脈系統(tǒng)栓子超聲造影參數(shù)成像的臨床應用［J］．中國醫(yī)學影像技術(shù)，2011，27（5）：1009-1012．
［7］Rossi S，Ghittoni G，Ravetta V，et al．Contranst-enhancedultrasonography and spiral computed tomography in thedetection and characterization of portal vein thrombosiscomplicating hepatocellular carcinoma［J］．Eur Radiol，2008，18（8）：1749-1756．
［8］韓國宏，孟祥杰，樊代明．肝癌伴門靜脈癌栓的診斷與治療［J］．中華消化雜志，2005，25（1）：57-59．
［9］周儉，樊嘉，肖永勝．肝細胞癌門靜脈癌栓形成機制［J］．實用腫瘤雜志，2009，24（5）：425-428．
［10］楊麗清，楊學英．門靜脈栓子實時超聲造影研究［J］．中國超聲醫(yī)學雜志，2008，24（1）：78-80．
［11］王浩，崔冰，梁雪嶺，等．MSCT在原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓診斷中的價值［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（5）：74-75．
［12］Atsuo J．Pathological study of hepatocellular carcinoma：astudy of tumor thrombus of the portal vein［J］．Acta Hepatologica Japonica，1983，24（6）：641-648．
［13］鄧旦，廖明松，吳曉波，等．門靜脈癌栓與血栓的超聲造影研究［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床研究雜志，2008，15（11）：868-869．
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1 資料與方法
1．1 一般資料 選擇門靜脈異常回聲患者30例，其中，男25例，女5例；年齡34～70歲，平均49歲；30例患者中，27例為原發(fā)性肝癌，1例乳腺癌肝轉(zhuǎn)移，24例有肝硬化；27例均為癌栓，其中6例侵及肝靜脈或下腔靜脈甚至膽管；3例為單純血栓。上述病例6例經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理檢查證實，24例結(jié)合臨床資料及增強CT或MR檢查證實。
1．2 儀器與方法
1．2．1 儀器 采用西門子Antares與百勝魅力70超聲診斷儀，3．5～7．5 MHz變頻探頭，對比脈沖序列造影成像技術(shù)（contrast pulse sequencing，CPS）與造影匹配成像技術(shù)（contrast tuned imaging，Cn TI），機械指數(shù)（MI）為0．08～0．15。
1．2．2 超聲造影劑 使用聲諾維（Sonovue，Bracco公司生產(chǎn)）主要成分為六氟化硫，產(chǎn)品為瓶裝凍干粉劑。使用前在凍干粉劑59 mg中注入生理鹽水5 mL，用力振蕩至完全溶解，微泡直徑平均2．5μm。
1．2．3 方法 先行常規(guī)超聲檢查（二維超聲和彩色多普勒血流顯像），觀察肝臟和門靜脈及周圍臟器，重點觀測門靜脈有無異?；芈暭捌鋬?nèi)部血流顯示情況；再經(jīng)患者左肘靜脈快速團注法注入1．0～2．4 mL聲諾維混懸液，隨即推注5 mL生理鹽水。注射造影劑完畢后啟動超聲儀內(nèi)置計時器，實時觀察門靜脈異常回聲在低機械指數(shù)（0．07～0．10）造影模式條件下的增強時相及灌注特點。利用超聲儀器內(nèi)存儲設(shè)備記錄造影全過程，造影時間5～8 min。造影過程分3個時相：動脈相0～30 s、門脈相30～120 s及延遲相120 s以后。圖像分析由2位從事超聲工作10年以上的醫(yī)師共同完成。
2 結(jié) 果
27例門靜脈癌栓僅位于門靜脈左支或右支10例，主干與左或右支同時并存11例，癌栓侵及門靜脈及肝靜脈或下腔靜脈甚至膽管6例。27例患者肝內(nèi)病變，18例單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)融合成片，9例為多發(fā)結(jié)節(jié)。取最大結(jié)節(jié)最大直徑測其大小，結(jié)節(jié)大小5．4～14．0cm，平均10．5cm。其中5例常規(guī)超聲提示肝硬化，門靜脈異常回聲，未見占位性病變，超聲造影在門靜脈栓塞支的相應支配肝區(qū)檢測出巨塊型肝癌或彌漫性肝癌。27例癌栓行常規(guī)彩超在門靜脈內(nèi)可見等回聲或稍低回聲充填，呈結(jié)節(jié)樣或管狀；在5例癌栓內(nèi)檢測出動脈血流提示癌栓，其余22例未能檢測出動脈血流信號而不能確診。行超聲造影動脈相21例癌栓呈整體性高增強，6例癌栓部分高增強，部分充盈缺損；門脈相呈等或低增強，延遲相呈低增強（圖1）。
圖1 肝癌合并門靜脈癌栓超聲造影表現(xiàn)
門靜脈血栓患者3例，位于右支或左右支內(nèi)見弱回聲或低回聲充填，常規(guī)彩超檢查未能測出血流信號，行超聲造影后異?；芈曊麄€造影過程均未見增強（圖2），殘留管腔門脈相可見節(jié)段性高增強。
圖2 門靜脈血栓超聲造影表現(xiàn)
3 討 論
門靜脈內(nèi)異?；芈曋饕獮閮煞N：癌栓與血栓。它們最有意義的鑒別點就在于有無動脈血流灌注：前者癌栓成分由癌組織構(gòu)成，供血可為肝動脈和門靜脈雙重供血，多以肝動脈為主；后者門靜脈血栓的成分為血小板、白細胞、紅細胞、纖維素等，屬于沒有活性的物質(zhì)，不存在血液供應。何琳等［2］認為，門靜脈癌栓患者的肝動脈及門靜脈血流有特征性表現(xiàn)，在臨床上，常規(guī)超聲作為評價門靜脈通暢性的影像學手段，有其獨特的價值［3］，但由于技術(shù)本身及操作者經(jīng)驗的局限，對胃腸氣體干擾嚴重或位置深在的門靜脈顯示能力相對較弱［4］。近年興起的超聲微泡造影對門靜脈癌栓內(nèi)的血流顯示明顯優(yōu)于常規(guī)彩色多普勒超聲，且簡單易行，甚至有國外學者［5］前瞻性研究結(jié)果表明，超聲造影可替代血管造影與外科手術(shù)的檢查方法；國內(nèi)李頡等［6］亦認為，超聲造影是鑒別門靜脈癌栓與血栓可靠的非侵入性檢查技術(shù)。超聲造影是利用超聲造影劑（如聲諾維）通過血液循環(huán)，人為地增大含造影劑的血液與相鄰組織之間的聲阻抗差，使獲得的相關(guān)超聲聲像圖反差加大，從而可清晰顯示含造影劑的細小血流信號及組織微血管灌注［7］，再利用超聲顯示儀可實時地觀察門靜脈異常回聲造影的全過程，故能非常敏感、直觀地顯示異?；芈晝?nèi)部血流灌注特點，從而客觀地反映異?；芈曈袩o血流灌注及灌注方式。
門靜脈異常回聲以癌栓多見。本研究癌栓占90．0%（27／30），繼發(fā)于肝癌。原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈，其門靜脈癌栓發(fā)生率為20%～70%，肝癌的癌栓甚至侵犯膽管并沿膽管內(nèi)生長，或進入循環(huán)系統(tǒng)形成遠處轉(zhuǎn)移。肝癌的癌栓發(fā)生和分布與肝癌病灶的類型、大小及分布有關(guān)，以彌漫型肝癌最高，巨塊型、結(jié)節(jié)型次之；腫塊愈大，發(fā)生率愈高［8］，其形成與肝癌瘤體內(nèi)動-門靜脈瘺及門靜脈血流逆流及癌細胞的直接浸潤或定向遷徙有關(guān)［9］。本組病例與文獻報道相符，肝內(nèi)病灶以單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)融合成片多見，病灶平均直徑達10．5cm。值得一提的是，在有肝硬化背景下，肝實質(zhì)未見明顯占位性病變而門靜脈卻有異?；芈晻r，應當警惕，彌漫性肝癌或巨塊型肝癌存在。本研究5例彌漫性肝癌或巨塊型肝癌，占18．5%（5／27），是在門靜脈異?；芈暤奶崾鞠?，進行超聲造影明確異常回聲的性質(zhì)時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病變較常規(guī)超聲范圍廣或發(fā)現(xiàn)局灶性病變。所以，早期確診門靜脈異?；芈暤男再|(zhì)及位置，對病變的檢出、定性、分期、治療方案的選擇和預后評估具有重要意義。
門靜脈癌栓多繼發(fā)于肝癌，以動脈供血為主，而正常肝實質(zhì)則主要為門靜脈供血，所以，超聲造影后癌栓動脈相迅速增強，增強程度明顯高于肝實質(zhì)和門靜脈，進入門脈相癌栓即快速消退，而此時肝實質(zhì)和門靜脈正處于較明顯的強化階段，故在此背景下癌栓表現(xiàn)為低增強。楊麗清等［10］歸納為，門靜脈癌栓與轉(zhuǎn)移性肝癌一致的“快進快出”，與增強CT一致［11］。此外，Atsuo［12］據(jù)癌栓內(nèi)增殖力強的腫瘤組織多寡，將門靜脈癌栓病理上分為增殖型、混合型、壞死型及機化型，其中增殖型與混合型，占74．7%。因此，門靜脈癌栓動脈相增強的方式和程度略有差異，本研究與文獻報道一致［13］，即多數(shù)呈整體增強，少數(shù)呈部分增強；增強可為均一性或不均一性；多數(shù)為明顯增強，少數(shù)為輕度增強。常規(guī)彩超對位置較深和低速細小的血流檢測的敏感性較差，而超聲造影則可顯示組織微循環(huán)水平的灌注。本研究中有22例常規(guī)彩超檢查未能顯示動脈血流而不能確診的癌栓，超聲造影卻能顯示其血流灌注而正確診斷。血栓是血液成分所形成的固體質(zhì)塊，本身沒有血液供應，在超聲造影表現(xiàn)為動脈相門靜脈無增強呈充盈缺損，門靜脈相呈門靜脈周邊或節(jié)段性高增強為血栓部分再通或無增強呈充盈缺損。
綜上所述，超聲造影借助血液示蹤劑可以清晰而敏感地顯示門靜脈異?；芈暤难鞴嘧ⅲT靜脈癌栓和血栓在超聲造影后有顯著的特征表現(xiàn)，即動脈相門靜脈血栓無血流灌注呈無增強，門靜脈癌栓有血流灌注呈不同程度的增強，從而達到準確鑒別癌栓與血栓，為進一步明確病變的檢出、性質(zhì)、分期、治療及預后提供可靠參考價值。
［1］周永昌，郭萬學．超聲醫(yī)學［M］．5版．北京：科學技術(shù)文獻出版社，2006：18-23．
［2］何琳，榮川，王美杰．原發(fā)性肝癌合并門靜脈栓塞患者的肝動脈和門靜脈血流變化［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2005，27（23）：2370-2372．
［3］Yerdel MA，Gunson B，Mirza D，et al．Portal vein thrombosis in adults undergonging liver transplantation：risk，factors，screening，management and outcome［J］．Trans-plantation，2000，69（9）：1873-1881．
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