朱偉民，胡如印，田曉濱，韓 偉，邱 冰，王玉松

（1．貴州省人民醫(yī)院分院／貴州省骨科醫(yī)院，貴陽(yáng)550007；2．貴州省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴陽(yáng)50002）

髖關(guān)節(jié)骨性融合后所產(chǎn)生下腰痛、膝關(guān)節(jié)疼痛和髖關(guān)節(jié)功能喪失所帶來(lái)的諸多生活不便，使得患者有解除髖關(guān)節(jié)的融合狀態(tài)的訴求［1］。國(guó)外文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道融合髖轉(zhuǎn)化為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能減少疼痛和改善功能。由于手術(shù)要求高，技術(shù)難度較大，手術(shù)后需要系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)等均成為影響療效的因素。現(xiàn)結(jié)合貴州省人民醫(yī)院及分院2006年1月至2012年12月采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)融合患者31例（44髖），將臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組31例（43髖），其中，男24例，女7例；年齡19～62歲，平均44．6歲；按導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直因素分類(lèi)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例（16髖），強(qiáng)直性脊柱炎15例（22髖），股骨頭壞死并髖臼內(nèi)陷癥2例（2髖），髖關(guān)節(jié)結(jié)核2例，醫(yī)源性融合1例（1髖）；病程9～39年。所有患者不同程度髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙并伴有腰痛、膝痛疼痛，需口服鎮(zhèn)痛藥物。15例患者經(jīng)骨密度檢測(cè)證實(shí)合并骨質(zhì)疏松癥。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎患者均合并不同程度的膝關(guān)節(jié)受累，其中7例已經(jīng)接受人工膝關(guān)節(jié)置換；1例醫(yī)源性融合患者并發(fā)同側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變并輕度外翻畸形及對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度退變。所有患者患髖均處于不同程度屈曲畸形，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°；患者生活不能完全自理、長(zhǎng)期臥床10例，借助輪椅者9例，需助行器12例。X線上患髖均呈骨性強(qiáng)直，融合于非功能位。術(shù)前Harris評(píng)分平均為36．4分。雙側(cè)病變患者均接受同期置換。本組患者均選用非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)假體。主要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況和需求進(jìn)行髖臼負(fù)重面選擇。

1．2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉。采用側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，取Gibson切口，切口長(zhǎng)10～15cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，向近端鈍性分離臀大肌，顯露轉(zhuǎn)子窩處切斷外旋肌群的止點(diǎn)，用剝離器分離外旋肌與關(guān)節(jié)囊的間隙，切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，顯露頭頸移行區(qū)，保留股骨矩1～1．5cm截骨，循髖臼周緣，切除髖臼側(cè)殘留的股骨頸，切除前關(guān)節(jié)囊并充分松解軟組織；顯露髖臼前后緣邊界，部分鑿除殘存的股骨頭，C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下確認(rèn)髖臼的中心，用髖臼銼從小到大依次銼磨，直到髖臼合適。按照安全角度放置髖臼假體。在磨銼過(guò)程中需要測(cè)試髖臼內(nèi)壁的厚度，部分真臼周邊骨質(zhì)疏松或有骨質(zhì)囊性變需打壓植骨。必要時(shí)C形臂X線機(jī)引導(dǎo)安裝，切忌過(guò)度磨銼而破壞髖臼壁的完整性。股骨假體需參照健側(cè)或按照術(shù)前計(jì)劃重建偏心距；采用專(zhuān)用非骨水泥柄器械擴(kuò)銼后植入匹配的生物型假體；復(fù)位關(guān)節(jié)并評(píng)估穩(wěn)定性。放置引流管，縫合切口。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后予以外展位中立位，殘余屈曲攣縮者膝關(guān)節(jié)墊枕置髖關(guān)節(jié)與輕度屈曲位，水腫期過(guò)后采用被動(dòng)結(jié)合主動(dòng)鍛煉逐漸伸直下肢。24～48 h拔除引流管。術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛；抗生素使用24～72 h，監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞比容（Hct），決定是否輸血治療；每小時(shí)進(jìn)行踝泵訓(xùn)練10次、深呼吸訓(xùn)練10次。手術(shù)48 h使用低分子肝素鈣4 100～5 000單位皮下注射1次／日或利伐沙班500 mg口服預(yù)防深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）。麻醉清醒后即可允許患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及股四頭肌主動(dòng)等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉。1周后允許下床扶拐部分負(fù)重行走。術(shù)后6周可逐漸過(guò)渡至完全脫拐行走。

1．4 療效評(píng)價(jià) 采用術(shù)前、術(shù)后的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分［4］，并根據(jù)優(yōu)、良、可、差分布進(jìn)行優(yōu)良率計(jì)算。術(shù)后采用門(mén)診和電話問(wèn)詢的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后疼痛緩解情況，進(jìn)行X線分析了解假體生存情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以±s表示，術(shù)前、術(shù)后的Harris評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 手術(shù)結(jié)果 本組按每一髖作為單元統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間為60～90 min，出血量100～200 mL，術(shù)后引流量150～600 mL；術(shù)后無(wú)脫位、坐骨神經(jīng)損傷、深靜脈血栓、感染等早期并發(fā)癥發(fā)生。31例（43髖）Harris評(píng)分術(shù)前平均為36．4分，術(shù)后1個(gè)月平均為84．6分。26例（37髖）獲得12～72個(gè)月隨訪，平均隨訪14．2個(gè)月，術(shù)后髖痛消失，膝痛、下腰痛明顯改善，步態(tài)基本恢復(fù)正常，生活能自理。其中16例回到工作崗位。1例強(qiáng)直性脊柱炎雙側(cè)同期置換術(shù)后27個(gè)月時(shí)摔傷左髖導(dǎo)致假體周?chē)钦?，假體穩(wěn)定，接受內(nèi)固定術(shù)后臥床3個(gè)月出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)僵硬。受X線評(píng)估1例患者人工髖臼輕度內(nèi)陷未見(jiàn)脫位、骨溶解及假體松動(dòng)等并發(fā)癥。獲得12～72個(gè)月隨訪37髖按照Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)：末次隨訪Harris評(píng)分平均為87．8分，與術(shù)前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。優(yōu)11髖，良22髖，可3髖，差1髖，優(yōu)良率89．19%。

2．2 典型病例 病例1：患者，男，55歲，雙側(cè)股骨頭壞死，行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果滿意（圖1）。病例2：患者，男，35歲，強(qiáng)直性脊柱炎，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)融合，行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果滿意（圖2）。

圖1 雙側(cè)股骨頭壞死患者手術(shù)前、后影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 強(qiáng)直性脊柱炎，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)融合患者手術(shù)前、后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

髖關(guān)節(jié)融合后出現(xiàn)下腰痛、同側(cè)膝關(guān)節(jié)痛、對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)痛是此類(lèi)患者生活質(zhì)量下降問(wèn)題［5］；通過(guò)人工全髖關(guān)節(jié)置換解決此類(lèi)患者疼痛和功能要求已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者們認(rèn)可，但術(shù)前外展肌因反復(fù)手術(shù)致其缺失或嚴(yán)重纖維化、近期有感染發(fā)作的跡象、肌四頭肌肌力特差者為手術(shù)禁忌證［1-2，6］。Lustig等［7］認(rèn)為，早期感染髖關(guān)節(jié)融合不是全髖假體的植入禁忌。作者認(rèn)為綜合評(píng)估關(guān)節(jié)周?chē)浗M織和外展肌肌力，進(jìn)行仔細(xì)檢查，決定是否施行人工髖關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)手術(shù)。為避免髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期骨性強(qiáng)直，肌肉廢用萎縮甚至纖維化，導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)緩慢，影響手術(shù)效果，甚至失去手術(shù)機(jī)會(huì)，一旦手術(shù)指征明確，應(yīng)盡早手術(shù)以提高患者的生活質(zhì)量。

目前，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用傳統(tǒng)的外側(cè)入路和后側(cè)入路，對(duì)髖關(guān)節(jié)屈曲畸形明顯的病例，多采用改良的髖關(guān)節(jié)前外側(cè)與外側(cè)聯(lián)合切口。本組患者均采用后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，2例患者補(bǔ)充大轉(zhuǎn)子截骨松解后才完成手術(shù)。無(wú)論何種入路都可以完成一個(gè)骨性融合畸形患者髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)者熟悉的手術(shù)入路才是最佳入路。對(duì)于可否殘留股骨頭骨質(zhì)，有的專(zhuān)家認(rèn)為［8］術(shù)后會(huì)發(fā)生髖臼假體連同殘余股骨頭一起松動(dòng)，也有作者認(rèn)為［9］股骨頭與髖臼之間骨小梁很致密，不會(huì)發(fā)生松動(dòng)，還可為將來(lái)可能的翻修術(shù)帶來(lái)方便。本組病例手術(shù)中均采用髖臼前后壁和淚滴為參照，輔助以C形臂X線機(jī)定位，防止過(guò)度磨挫；將人工髖臼放置于原臼上。2例髖臼內(nèi)陷病例均在臼底以磨挫的松質(zhì)骨粒打壓植骨后安裝人工髖臼，經(jīng)4年隨訪假體生存良好。作者認(rèn)為無(wú)髖臼內(nèi)陷者應(yīng)磨挫去除股骨頭骨質(zhì)，而合并髖臼內(nèi)陷者可采用自體骨打壓植骨增加髖臼內(nèi)壁骨量，有利于髖臼穩(wěn)定。假體置入角度應(yīng)根據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以保證假體植入后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。對(duì)合并復(fù)雜多種畸形患者，依據(jù)術(shù)中情況酌情調(diào)整假體安放角度，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［6，10］，如按照常規(guī)方法安放假體，會(huì)增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的可能性［11］。

接受置換的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直融合的患者大多相對(duì)年輕、活動(dòng)量大，脊柱活動(dòng)度減少將增加髖關(guān)節(jié)應(yīng)力，因此，假體的選擇和固定方式的選擇至關(guān)重要。目前，權(quán)威文獻(xiàn)［6，12-13］推薦選擇非骨水泥假體來(lái)進(jìn)行治療此類(lèi)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。顧衛(wèi)東等［14］認(rèn)為骨水泥型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的松動(dòng)原因是多方面的，這與國(guó)產(chǎn)假體使用的材料、生物力學(xué)設(shè)計(jì)、加工工藝、骨水泥固定技術(shù)等有關(guān)。遠(yuǎn)期假體松動(dòng)的原因很多，異常應(yīng)力引起骨組織自我調(diào)節(jié)，重新塑形以使局部骨組織應(yīng)力場(chǎng)恢復(fù)到正常水平，構(gòu)成了假體松動(dòng)的力學(xué)啟動(dòng)因素［15］。本組患者均采用生物型假體，早期隨訪為發(fā)現(xiàn)松動(dòng)病例。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松是否選擇生物固定型假體尚存在許多爭(zhēng)論，本組5例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者選用鉭金屬髖臼金屬底托，配合系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，假體近期生存率良好；其遠(yuǎn)期效果有待觀察。接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者需要面對(duì)各種并發(fā)癥的考驗(yàn)，融合髖患者平均年齡較輕，而危及生命重大并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低［16］。作者的經(jīng)驗(yàn)是，更多的擔(dān)心來(lái)自于患者軟組織不平衡因素所致的早期關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，主要在于術(shù)者在麻醉狀態(tài)下評(píng)估植入關(guān)節(jié)在各個(gè)方向的穩(wěn)定性，以資術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉參考安全體位等。在融合髖的人工髖關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥中，異位骨化是行人工髖關(guān)節(jié)置換后影響髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的重要因素，是值得關(guān)注的問(wèn)題［17］。異位骨化的病因尚不清楚，但它更多見(jiàn)于骨質(zhì)大量切除和軟組織廣泛剝離之后，可能與術(shù)中肌肉局部缺血和術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)。賈林和康倩［18］認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重的異位骨化后的患者應(yīng)該再次進(jìn)行人工全髖置換，這樣才能使關(guān)節(jié)功能再次改善。作者認(rèn)為術(shù)中反復(fù)徹底沖洗，清除骨碎屑，術(shù)后早期活動(dòng)是預(yù)防嚴(yán)重的異位骨化的關(guān)鍵。

總之，臨床實(shí)踐證實(shí)［19-20］，在手術(shù)技巧方面逐漸積累經(jīng)驗(yàn)并不斷完善，對(duì)復(fù)雜髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)水平不斷提高。對(duì)于髖關(guān)節(jié)融合患者，全髖關(guān)節(jié)置換可以明顯改善融合髖功能和緩解疼痛。本組患者早期隨訪優(yōu)良率為89．19%，效果滿意，遠(yuǎn)期效果仍有待觀察。

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