蔡 佳，張 曼，趙旭宏，雷 婷，孟 倩，周 慧

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100038）

妊娠期母體甲狀腺功能紊亂嚴(yán)重影響母體和胎兒的生命健康［1-2］，甲狀腺功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及甲狀腺功能紊亂治療的復(fù)查均需定期檢測(cè)甲狀腺功能相關(guān)激素水平。但實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)需多次采血，有創(chuàng)，患者依從性差；尿液是重要的體液成分之一，可以無(wú)創(chuàng)、大量、反復(fù)取樣，患者配合度高。血液循環(huán)中游離甲狀腺激素發(fā)揮生物學(xué)功能后，部分經(jīng)尿液排出體外［3］，二者間可能存在密切相關(guān)性［4］。經(jīng)尿視黃醇結(jié)合蛋白（u RBP）校正后，本研究分析了孕期母體尿促甲狀腺激素（u TSH）、尿游離三碘甲狀腺原氨酸（u FT3）和尿游離甲狀腺素（u FT4）含量的變化，為進(jìn)一步通過(guò)檢測(cè)尿液甲狀腺功能相關(guān)激素含量來(lái)監(jiān)測(cè)孕期母體甲狀腺功能狀態(tài)的研究奠定了基礎(chǔ)。進(jìn)而，為監(jiān)測(cè)妊娠期婦女甲狀腺功能狀態(tài)提供新的、簡(jiǎn)便易行的檢測(cè)方法，拓展尿液檢測(cè)的應(yīng)用領(lǐng)域。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年11月至2012年3月北京世紀(jì)壇醫(yī)院產(chǎn)科門診的早期妊娠志愿者。篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）早期妊娠，孕周為9～12周；（2）年齡20～35歲；（3）單胎妊娠；（4）無(wú)肝、腎功能異常；（5）孕婦及配偶無(wú)家族遺傳病史；（6）孕婦及配偶無(wú)其他的自身免疫病史；（7）無(wú)碘攝入過(guò)量史；（8）無(wú)在地方性甲狀腺腫地區(qū)的生活史；（9）無(wú)影響甲狀腺功能的藥物史；（10）孕婦及配偶無(wú)其他的代謝性疾?。唬?1）無(wú)吸煙史；（12）血清甲狀腺激素功能檢測(cè)血清TSH濃度（s TSH）為0．270～2．500 mIU／L，其余各項(xiàng)指標(biāo)均正常。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)篩選43名志愿者，經(jīng)知情同意后隨訪至分娩。此項(xiàng)研究遵守赫爾辛基宣言的各項(xiàng)條款，并經(jīng)過(guò)北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，對(duì)所有入選對(duì)象進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及體格檢查。其中，7名孕婦中途終止了隨訪，6名孕婦妊娠中期檢查患糖尿病，最終有30名符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的孕婦在北京世紀(jì)壇醫(yī)院完成產(chǎn)前檢查并分娩。其初次產(chǎn)檢時(shí)的平均年齡為（28．267±0．421）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（20．629±0．356）kg／m2，平 均 孕 周 為（11．000±0．230）周，平均s TSH為（1．511±0．103）mIU／L。

1．2 儀器與試劑 人視黃醇結(jié)合蛋白酶免疫分析試劑盒（美國(guó)Ray Biotech公司），MDF-382E（N）型-80℃冰箱（三洋電機(jī)有限公司），BY-320 A型醫(yī)用離心機(jī)（北京白洋醫(yī)療器械有限公司），微量移液器（Eppendorf公司），T HZ-C-1型恒溫振蕩器（太倉(cāng)市實(shí)驗(yàn)設(shè)備廠），Bio-Rad 680型酶標(biāo)儀（美國(guó)Bio-Rad公司），Roche cobs e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑、耗材（瑞士羅氏公司）。

1．3 方法

1．3．1 標(biāo)本采集 孕9～12周起直至分娩，每4周收集1次各孕婦的清潔中段隨機(jī)尿標(biāo)本（9：00～12：00）于100 mL無(wú)菌瓶中。2 h內(nèi)1 500 r／min離心5 min，收集上清液，分裝（10 mL／管）、標(biāo)記，-80℃冰箱凍存?zhèn)溆谩?/p>

1．3．2 電化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法測(cè)定尿液TSH、FT3、FT4濃度 將尿液標(biāo)本復(fù)融，5 000 r／min離心10 min，在Roche cobs e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光酶免疫分析儀上以配套試劑測(cè)定其TSH、FT3和FT4的濃度。TSH的檢測(cè)原理為雙抗體夾心法，檢測(cè)范圍為0．005～100．000 mIU／L；FT3的檢測(cè)原理為競(jìng)爭(zhēng)法，檢測(cè)范圍為0．400～50．000 p mol／L；FT4的檢測(cè)原理為競(jìng)爭(zhēng)法，檢測(cè)范圍為0．300～100．000 p mol／L。

1．3．3 酶免疫分析法測(cè)定尿液RBP濃度 將尿液標(biāo)本復(fù)融，5 000 r／min離心10 min，依照RBP酶免疫分析試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，Bio-Rad酶標(biāo)儀測(cè)定各孔板的吸光度并計(jì)算各標(biāo)本的濃度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用中位數(shù)（M）表示，孕期u TSH／u RBP、u FT4／u RBP和u FT3／u RBP含量變化的分析均采用一般線性模型-重復(fù)測(cè)量方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05，以雙側(cè)P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 孕期u TSH／u RBP含量的變化 測(cè)得u TSH（mIU／L）和u RBP（ng／mL）水平，計(jì)算u TSH／u RBP＝［（u TSH×1 000）／u RBP］（IU／g）。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，各孕齡段的數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布（P＜0．05），計(jì)量資料用中位數(shù)（M）表示（表1）。對(duì)各孕齡段的u TSH／u RBP進(jìn)行一般線性模型-重復(fù)測(cè)量方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝2．731，P＞0．05）。

表1 正常孕婦孕期u TSH／u RBP的含量

2．2 孕期u FT3／u RBP含量的變化 測(cè)得u FT3（p mol／L）和u RBP（ng／mL）水平，計(jì)算u FT3／u RBP＝［（u FT3×0．651）／u RBP］（mg／g）。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，各孕齡段的數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布（P＜0．05），計(jì)量資料用M表示（表2）。對(duì)各孕齡段的u FT3／u RBP進(jìn)行一般線性模型-重復(fù)測(cè)量方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝6．222，P＜0．05），孕期u FT3／u RBP含量變化呈線性趨勢(shì)（F＝27．480，P＜0．05）。

表2 正常孕婦孕期u FT3／u RBP的含量

2．3 孕期u FT4／u RBP含量的變化 測(cè)得u FT4（p mol／L）和u RBP（ng／mL）水平，計(jì)算u FT4／u RBP＝［（u FT4×0．77688）／u RBP］（mg／g）。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，各孕齡段的數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布（P＜0．05），計(jì)量資料用M表示（表3）。對(duì)各孕齡段的u FT4／u RBP進(jìn)行一般線性模型-重復(fù)測(cè)量方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝5．078，P＜0．05），孕期u FT4／u RBP含量變化呈線性趨勢(shì)（F＝23．959，P＜0．05）。

表3 正常孕婦孕期u FT4／u RBP的含量

3 討 論

母體的甲狀腺激素水平始終影響著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育［5］。妊娠期甲狀腺功能紊亂對(duì)母體和胎兒均會(huì)造成不同程度的不良影響，其發(fā)病率約為2%～3%［6］，是妊娠期婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。因此，臨床應(yīng)早期診斷、治療妊娠期甲狀腺功能紊亂，并定期復(fù)查、監(jiān)控療效。然而，即使在正常妊娠狀態(tài)下，母體的一些生理變化也會(huì)引發(fā)復(fù)雜的內(nèi)分泌變化和免疫應(yīng)答反應(yīng)［7］，導(dǎo)致不同孕期甲狀腺功能相關(guān)激素的水平發(fā)生變化。因此，需要建立針對(duì)不同妊娠時(shí)段的甲狀腺激素參考值范圍［8］，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)孕婦的甲狀腺功能狀態(tài)。然而，目前實(shí)驗(yàn)室甲狀腺功能檢測(cè)常需多次采血，采集方法有創(chuàng)，而尿液可以無(wú)創(chuàng)、大量、反復(fù)、隨時(shí)取樣，患者配合度高。以尿液代替血液定期監(jiān)測(cè)妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，將更加方便、安全。

本研究選用u RBP可同時(shí)校正飲水量和腎功能改變對(duì)隨機(jī)尿TSH、FT3和FT4濃度的影響。妊娠期婦女的循環(huán)血容量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率在整個(gè)孕期均比非妊娠狀態(tài)高50%；有效腎血漿流量比非妊娠狀態(tài)增加80%，直至妊娠后期才明顯降低；濾過(guò)分?jǐn)?shù)則先降低，直至妊娠后期又恢復(fù)至非妊娠水平［9-11］。RBP相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H為21×103，很容易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)并經(jīng)腎小管重吸收［12］，可校正整個(gè)妊娠期腎功能改變對(duì)母體尿液TSH、FT3和FT4濃度的影響，更真實(shí)準(zhǔn)確地反映母體甲狀腺功能狀態(tài)的變化。

以往的研究表明，血液中的TSH和FT4經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收后隨尿液排出體外，F(xiàn)T3則經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管分泌后隨尿液排出體外［13-14］。且尿液與血液中TSH、FT3和FT4的含量變化基本一致［4，13］，可以通過(guò)檢測(cè)尿液監(jiān)測(cè)其在血液中的含量變化。本研究在此基礎(chǔ)上，分析了妊娠期婦女隨機(jī)尿中甲狀腺功能相關(guān)激素的含量及其變化。經(jīng)u RBP校正后，各妊娠時(shí)段母體u TSH的含量無(wú)明顯差異，u FT3和u FT4的含量呈線性趨勢(shì)下降。本實(shí)驗(yàn)室的研究表明，經(jīng)u RBP校正后，妊娠期婦女尿液FT3和FT4的含量與其在血清中的含量呈正相關(guān)［15］。Glinoer［16］報(bào)道，妊娠期婦女血清FT3和FT4的含量持續(xù)下降，與本研究u FT3和u FT4含量的變化趨勢(shì)較為一致，可能機(jī)制如下：（1）妊娠1周起血清β-HCG的濃度即開(kāi)始升高，3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰并下降。β-HCG的β鏈與TSH同源而具有促甲狀腺活性，因此，妊娠早期高水平的β-HCG可刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素。（2）妊娠中后期，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，對(duì)碘的需求量較大，母體的基礎(chǔ)代謝增強(qiáng)，腎小球?yàn)V過(guò)率增加等均會(huì)導(dǎo)致碘的消耗增加，導(dǎo)致甲狀腺激素水平下降［17］。血清TSH含量在妊娠早期降低，16周后則逐漸升高，與本研究u TSH含量的變化趨勢(shì)不一致。

由此可見(jiàn)，經(jīng)u RBP校正后，健康孕婦各妊娠時(shí)段u FT3和u FT4的含量呈線性趨勢(shì)下降，且與其在血清中的變化趨勢(shì)較為一致，為進(jìn)一步研究通過(guò)檢測(cè)尿液監(jiān)測(cè)妊娠期婦女甲狀腺功能狀態(tài)奠定基礎(chǔ)，為臨床定期監(jiān)測(cè)妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)提供更加方便、安全的檢驗(yàn)方法。

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