李洪偉，李艷麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院新生兒科300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院教學(xué)辦公室300052）

雖然早產(chǎn)兒各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育都不完善，但這并沒(méi)有影響到他們對(duì)疼痛的感知和反應(yīng)。有研究認(rèn)為新生兒對(duì)疼痛刺激反應(yīng)強(qiáng)烈，疼痛是新生兒繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5 個(gè)生命體征［1］。國(guó)外的研究［2-3］顯示，疼痛對(duì)于接受致痛性操作的早產(chǎn)兒和危重兒可造成一系列的不良影響，如自我調(diào)節(jié)能力差、軀體不適、社交困難、發(fā)育遲緩、慢性疼痛綜合征、兒童期注意力不集中、學(xué)習(xí)困難等功能障礙。因此，新生兒監(jiān)護(hù)病房NICU中的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視對(duì)早產(chǎn)兒疼痛的管理。本研究對(duì)早產(chǎn)兒入院24 h 內(nèi)橈動(dòng)脈取血時(shí)的疼痛給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合襁褓包裹的方法進(jìn)行非藥物療法干預(yù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年5～12月入院24h 內(nèi)需要取血作生化檢查的早產(chǎn)兒129例，其中男69例，女60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)窒息史，出生后1 min 與5min Apgar 評(píng)分均大于7 分；（2）胎齡30～37 周；（3）橈動(dòng)脈取血一次成功；（4）24h 內(nèi)未接受鎮(zhèn)靜治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有先天畸形；（2）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。將符合納入條件的早產(chǎn)兒分為3組，即對(duì)照組（n＝43）、干預(yù)組1（非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合襁褓包裹）（n＝43）、干預(yù)組2（非營(yíng)養(yǎng)性吸吮）（n＝43）。3組早產(chǎn)兒胎齡、性別、出生體質(zhì)量、Apgar 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 根據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道在新生兒常量采血，橈動(dòng)脈采血具有一次成功率高、操作簡(jiǎn)單、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，是優(yōu)于外周靜脈采血的方法，本研究采用觸摸法確定橈動(dòng)脈位置。

1.2.1 取血方法 操作者用左手繃緊穿刺部位皮膚，右手食指的指腹觸摸到搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，保持左手姿勢(shì)不變，右手取消毒棉拭子消毒穿刺處皮膚，待干后，取與5 m L滅菌注射器（同一廠家生產(chǎn)）連接好的7 號(hào)頭皮針（同一廠家生產(chǎn)）傾斜20 °～30 °穿刺，見(jiàn)有回血即停止進(jìn)針；采至所需血量后迅速拔針，同時(shí)用無(wú)菌棉拭子加壓止血5～10 min。

1.2.2 干預(yù)方法 早產(chǎn)兒入院后常規(guī)放置在預(yù)熱好的設(shè)有“鳥巢”的暖箱中，同時(shí)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)其血氧飽和度和心率。當(dāng)體溫恢復(fù)至正常（36.0～36.9 ℃）時(shí)可以取血。如已喂養(yǎng)者在喂養(yǎng)后1.0～1.5 h 取血。干預(yù)組1 用消毒好的棉質(zhì)被子將患兒包裹舒適即襁褓包裹，只暴露穿刺側(cè)上肢，在穿刺前1 min 給予安撫奶嘴進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，膠布固定，直到一次穿刺成功取血后患兒安靜時(shí)取下安撫奶嘴。對(duì)照組無(wú)包被包裹、無(wú)安撫奶嘴，干預(yù)組2 無(wú)包被包裹有安撫奶嘴。

1.2.3 評(píng)估方法 采用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表（premature infant pain profile，PIPP）［5］進(jìn)行疼痛評(píng)估。國(guó)外研究［6］表明，PIPP 在臨床應(yīng)用中實(shí)用、有效且可靠。疼痛指標(biāo)中的心率和血氧飽和度采用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)，并用一臺(tái)數(shù)碼相機(jī)持續(xù)錄像，早產(chǎn)兒面部表情用另一臺(tái)數(shù)碼相機(jī)全程錄像。2 臺(tái)數(shù)碼相機(jī)錄像的時(shí)間均為采血前2 min 至采血結(jié)束后患兒安靜。由固定的2 名研究人員通過(guò)回放錄像記錄心率最大值和血氧飽和度最低值，記錄早產(chǎn)兒行為狀態(tài)及面部表情（皺眉、擠眼、鼻唇溝加深）并評(píng)估胎齡，共計(jì)7 項(xiàng)給予評(píng)分。并記錄患兒疼痛面容出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間，PIPP 內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 PIPP 內(nèi)容

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組疼痛評(píng)分比較 兩個(gè)干預(yù)組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.008）。且干預(yù)組1比干預(yù)組2評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.031），見(jiàn)表2。PIPP 總分為21 分，7～12 分為中度疼痛，大于12 分為重度疼痛，6 分以上即應(yīng)給予鎮(zhèn)痛治療。

2.2 疼痛面容出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間 由表3 可見(jiàn)，干預(yù)組疼痛面容出現(xiàn)時(shí)間晚于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.009）；干預(yù)組疼痛面容持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005）。干預(yù)組1 與干預(yù)組2比較，疼痛面容出現(xiàn)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.177），但持續(xù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.023），見(jiàn)表3。

表2 早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分情況（±s，分）

表2 早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分情況（±s，分）

組別 n疼痛評(píng)分對(duì)照組4313．54±1．78干預(yù)組1435．52±1．49干預(yù)組2437．25±1．94 P 0．008

表3 早產(chǎn)兒疼痛面容出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間（±s，s）

表3 早產(chǎn)兒疼痛面容出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間（±s，s）

組別 n出現(xiàn)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間對(duì)照組431．35 ±0．62173．68 ±65．26干預(yù)組1433．65 ±1．7242．35 ±20．19干預(yù)組2432．98 ±1．5983．20 ±34．25 P 0．0090．005

3 討 論

3.1 新生兒疼痛的生理指征包括心率增快、呼吸急促、血壓升高、額頭及手心出汗，面部表情包括皺眉、擠眼、縮鼻、鼻唇溝加深、下頜抖動(dòng)、努嘴、舌肌緊張、哭聲劇烈、刺耳、不規(guī)則的尖聲啼哭，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，次數(shù)多也與疼痛有關(guān)。這些雖然不是特異性反應(yīng)，但是易于觀察和測(cè)量。本研究中兩個(gè)干預(yù)組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這說(shuō)明新生兒雖然無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)疼痛，但對(duì)疼痛等負(fù)性刺激均有感知本能，并能表現(xiàn)出明顯的生理反應(yīng)，例如心率加快、血氧飽和度降低、疼痛面容或啼哭等。黃莉等［7］的研究也顯示疼痛可以使新生兒血氧飽和度下降，心率、呼吸、收縮壓和舒張壓出現(xiàn)不同程度的上升。在NICU治療的早產(chǎn)兒常需接受許多疼痛性操作，這需要引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。并且目前尚無(wú)合適的藥物能夠完全消除短暫的、急性的、反復(fù)的疼痛，而非藥物性措施對(duì)在NICU住院的新生兒，尤其是對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)常接受診療性小操作帶來(lái)的疼痛，卻能起到重要作用。有調(diào)查顯示［8］，20.64%的護(hù)士尚未意識(shí)到住院患兒正經(jīng)歷大量的疼痛刺激。工作時(shí)只關(guān)注操作是否成功，未考慮如何減輕患兒的疼痛。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立新生兒疼痛感同身受的理念，開展人性化護(hù)理，在操作中盡量動(dòng)作輕柔，技術(shù)熟練，盡可能減少刺激強(qiáng)度，以減輕疼痛。并盡可能地減少操作次數(shù)，制訂合理的護(hù)理計(jì)劃，為患兒提供一個(gè)舒適的康復(fù)環(huán)境，提高其生存質(zhì)量。另外，在臨床護(hù)理工作中也應(yīng)該重視反應(yīng)極差的危重新生兒尤其是早產(chǎn)兒有關(guān)疼痛的護(hù)理。

3.2 干預(yù)組使用非藥物療法緩解疼痛，結(jié)果顯示非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合襁褓包裹的方法效果優(yōu)于單一使用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，說(shuō)明通過(guò)吸吮動(dòng)作聯(lián)襁褓包裹給早產(chǎn)兒提供了更多的舒適感、安全感，增強(qiáng)了早產(chǎn)兒調(diào)節(jié)疼痛的能力。國(guó)外有研究［9］表明，襁褓包裹能夠減輕足月兒及所有胎齡早產(chǎn)兒的疼痛反應(yīng)。也有研究報(bào)道［10］口服葡萄糖液聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能作為緩解早產(chǎn)兒足跟采血疼痛的重要護(hù)理措施，但不適合用于病情危重或有壞死性結(jié)腸炎癥狀的早產(chǎn)兒。但是早產(chǎn)兒的吸吮反射不如足月兒強(qiáng)，因此對(duì)早產(chǎn)兒使用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合襁褓包裹的緩解疼痛的方法更有效，但是本研究未對(duì)不同胎齡的早產(chǎn)兒對(duì)疼痛的刺激反應(yīng)給予客觀分析，尤其對(duì)于胎齡小于34 周的吸吮反射差的早產(chǎn)兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮是否依然有效有待于近一步的研究。

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