楊 衡，王 軍，石 波，張定偉，王 陶，康 斌，李葉萍，汪麗輝

（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科 621000）

脛骨遠(yuǎn)端后關(guān)節(jié)面（后踝）是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)后踝骨折累及關(guān)節(jié)面大于25%～30%應(yīng)行手術(shù)治療［1］。然而目前對(duì)于后踝骨折手術(shù)的入路選擇仍未達(dá)成共識(shí)，大部分研究采用前方切口間接復(fù)位螺釘進(jìn)行骨塊固定，但脛距關(guān)節(jié)面對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位要求很高，尤其對(duì)于陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折，常常無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位、牢 固 固 定［2-4］。為 此，2008年1月 至2012年6月間本院采用后外側(cè)入路直接復(fù)位鋼板或螺釘固定的方法治療踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折患者，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年6月采用后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折14例，其中男11例，女3例；年齡41～79 歲，平均57.9 歲，受傷至手術(shù)時(shí)間21～32 d，平均26.8 d。Lauge-Hansen 分型：旋后外旋型8例，旋前外旋型6例。均合并后踝骨折，且骨折塊累及踝關(guān)節(jié)面大于30%、移位大于2 mm和脛距關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于1 mm。

1.2 術(shù)方法 側(cè)腹臥位，大腿根部安置止血帶，全身麻醉后自外踝下一拇指寬處縱行切開(kāi)（腓骨后緣與跟腱外緣中點(diǎn)），約8～10 cm，切開(kāi)筋膜，避免損傷腓腸神經(jīng)，向后方牽拉腓骨長(zhǎng)短肌，顯露腓骨骨折端并應(yīng)用鋼板、螺釘固定。向前外側(cè)牽拉腓骨長(zhǎng)短肌，在跟骨上兩指寬處將見(jiàn)到的腓動(dòng)脈終末支及伴行的較大腓靜脈切斷、結(jié)扎。在腓骨與拇長(zhǎng)屈肌相連的下部有一間隙，由此向上可沿腓骨安全地切開(kāi)拇長(zhǎng)屈肌，將其向上并向內(nèi)牽開(kāi)，即可顯露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，直視下進(jìn)行骨折塊復(fù)位、半螺紋拉力螺釘或支撐鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，外固定支具保護(hù)2 周，2 周后根據(jù)傷口愈合情況進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，10～12 周后根據(jù)X線片骨痂生長(zhǎng)情況進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.4 療效觀察 術(shù)后1、2、3、6 及12 個(gè)月門(mén)診隨訪，觀察傷口、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）使用Baird-Jackson 評(píng)分對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］，包括主觀部分疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和客觀X線測(cè)量等。優(yōu)：96～100 分，良：91～95分，可：81～90 分，差：＜80 分。（2）根據(jù)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT檢查判斷骨愈合情況，并測(cè)量關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。

2 結(jié) 果

14例患者中2例失訪，其中1例患者不在本地居住，另1例無(wú)法和患者取得聯(lián)系。12例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～17 個(gè)月，平均14.2 個(gè)月，手術(shù)切口及骨折均Ⅰ期愈合。根據(jù)Baird-Jackson 評(píng)分對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)6例，良4例，可2例。9例后踝骨塊移位小于1mm，3例骨塊移位1～2mm，12例脛距關(guān)節(jié)面臺(tái)階均小于1 mm。術(shù)后足底外側(cè)皮膚感覺(jué)異常1例，3 個(gè)月后癥狀自行恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)僵直伴疼痛1例，可能與踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷后軟骨退變有關(guān)。

圖1 典型病例分析

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折為高能量的旋轉(zhuǎn)暴力損傷，因骨折復(fù)雜、軟組織損傷重，常常需要延期治療，尤其合并后踝骨折患者，對(duì)于手術(shù)指征把握、時(shí)機(jī)選擇以及選擇何種手術(shù)入路一直存在較大爭(zhēng)議。最近Meta 分析的報(bào)道也無(wú)對(duì)后踝骨塊的大小及移位情況作為手術(shù)指征的定論［6］，但大多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為后踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)解剖復(fù)位后能夠改善踝關(guān)節(jié)的預(yù)后，因此，認(rèn)為踝骨塊大于25%或移位大于2 mm及脛距關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于1 mm的患者需進(jìn)行手術(shù)治療［4，7-8］。

對(duì)于合并后踝骨折手術(shù)入路的選擇也未達(dá)成共識(shí)，以往主要采用前方入路間接復(fù)位前后位螺釘固定技術(shù)，但此種方法對(duì)陳舊性骨折患者脛距關(guān)節(jié)面可能無(wú)法精確復(fù)位［9］。Huber等［9］對(duì)累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折60例患者采用不同的手術(shù)入路，評(píng)估并比較脛距關(guān)節(jié)面臺(tái)階的復(fù)位情況，發(fā)現(xiàn)前方入路間接復(fù)位拉力螺釘組和后外側(cè)入路直接復(fù)位抗滑鋼板組復(fù)位率分別為27%、83%，因此推薦后外側(cè)手術(shù)入路?；仡櫺苑治鲅芯亢笸鈧?cè)入路治療后踝骨折的45例患者發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)入路具有顯露良好、復(fù)位確切、操作簡(jiǎn)單及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，預(yù)后良好［10］。本組研究發(fā)現(xiàn)后外側(cè)手術(shù)入路治療合并后踝骨折獲得良好的臨床功能，12例骨塊移位均小于2 mm，脛距關(guān)節(jié)面臺(tái)階均小于1 mm。此外后外側(cè)入路安全可靠，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，雖有1例因腓長(zhǎng)神經(jīng)牽拉傷導(dǎo)致足底外側(cè)區(qū)域感覺(jué)異常，但3月后自行恢復(fù)。此外，后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折存在以下優(yōu)勢(shì)：（1）當(dāng)踝關(guān)節(jié)增加前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)手術(shù)切口，能夠盡可能保留足夠軟組織橋?qū)挾?，避免皮膚壞死等并發(fā)癥；（2）將腓骨長(zhǎng)短肌、拇長(zhǎng)屈肌分離牽拉后可以安全顯露脛骨遠(yuǎn)端后方，便于后踝骨折塊在直視下解剖復(fù)位固定；（3）后踝骨折常常合并腓骨骨折，后外側(cè)切口能夠良好顯露腓骨及后踝；（4）手術(shù)切口不位于腓骨內(nèi)固定物表面，減少軟組織并發(fā)癥。

綜上，后外側(cè)入路手術(shù)具有顯露良好、復(fù)位固定確切、操作簡(jiǎn)單及安全可靠等特點(diǎn)，建議對(duì)于后踝骨塊大于30%，且移位大于2 mm或脛距關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于1 mm的踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折行后外側(cè)入路治療。

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