喻林玲，唐 靜，李 娟，王忠菊，陳俊國(guó)

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部醫(yī)學(xué)教育研究室，重慶400038；2.重慶市渝北區(qū)疾病預(yù)防控制中心 401120）

基層防保機(jī)構(gòu)是我國(guó)三級(jí)衛(wèi)生防保網(wǎng)的網(wǎng)底，是新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)，是保證國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容［1］。重慶市渝北區(qū)衛(wèi)生局于2009年進(jìn)行防保體系改革，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院內(nèi)設(shè)立公衛(wèi)所，明確職能，相對(duì)獨(dú)立。本研究旨在通過問卷調(diào)查、實(shí)地考察及深入訪談等方式收集各公衛(wèi)所運(yùn)行4年來基層防保網(wǎng)絡(luò)體系的各種資料，并通過統(tǒng)計(jì)分析了解目前防保體系運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中存在的問題，探討影響其運(yùn)行效果的因素，為進(jìn)一步加強(qiáng)基層防保網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次調(diào)查選取全區(qū)所有公立醫(yī)療單位，包括全區(qū)2 個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)院和18 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）公衛(wèi)所，每個(gè)單位隨機(jī)抽取2～3 名防保人員參與個(gè)體調(diào)查問卷，另外選取公衛(wèi)所負(fù)責(zé)人完成公衛(wèi)所基本情況調(diào)查問卷。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 包括（1）被調(diào)查人員的基本情況，如性別、年齡、學(xué)歷、職稱、專業(yè)、有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、收入情況等；被調(diào)查人員的工作情況，如每周用于工作的時(shí)間、對(duì)目前的工作態(tài)度、工作量負(fù)荷、工作中所花的精力、參與防保相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)情況、自己的福利待遇較同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他非防保人員的水平等。（2）公衛(wèi)所基本情況，了解現(xiàn)階段公衛(wèi)所人員結(jié)構(gòu)情況；基層醫(yī)院公衛(wèi)所所轄地區(qū)面積、服務(wù)人數(shù)、業(yè)務(wù)用房面積、工作內(nèi)容、工作量、設(shè)備、防保經(jīng)費(fèi)和收入以及防保體系運(yùn)行情況等。

1.2.2 個(gè)人訪談 按照訪談提綱，就公衛(wèi)所的運(yùn)行情況及存在的問題對(duì)區(qū)疾病預(yù)防控制中心主任、4 家醫(yī)院院長(zhǎng)和防保科科長(zhǎng)進(jìn)行訪談。

1.2.3 法定報(bào)表數(shù)據(jù)收集 渝北區(qū)衛(wèi)生局2013年對(duì)全區(qū)公衛(wèi)所基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目績(jī)效考核資料，主要根據(jù)《2012年度國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核方案》以及衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的指導(dǎo)意見》中的相關(guān)規(guī)定和要求，對(duì)各基層防保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行效果進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容主要包括個(gè)體服務(wù)和群體服務(wù)兩大方面，并由第三方參與評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人員結(jié)構(gòu) 從事基層防保工作的人員中，女性明顯多于男性［2］，基層防保醫(yī)師中女性比例高達(dá)71.30%；年齡偏于年輕化［3］，30 歲以下的基層防保醫(yī)師的比例為28.70%，年齡在40 歲以上的僅29.63%；文化程度普遍偏低，大專及以下的學(xué)歷比例很高，本科及以上的僅占18.06%，提示從事基層防保工作的高學(xué)歷人才比例還很低［2］，有待進(jìn)一步提高；調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，從事基層防保工作的人員專業(yè)主要為臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)［2］，沒有預(yù)防相關(guān)專業(yè)的人員，這提示著各防保醫(yī)師很可能沒有防保相關(guān)的知識(shí)基礎(chǔ)，這必然會(huì)影響工作的質(zhì)量，同時(shí)也暴露出醫(yī)療單位在防保工作中人員設(shè)置的不合理；執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書獲得情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，獲得證書的比例為60.65%，而根據(jù)相關(guān)規(guī)定需取得證書后才能上崗，提示人員準(zhǔn)入條件的執(zhí)行力度不到位［4］；另外防保醫(yī)師的職稱大多為初級(jí)職稱，中級(jí)職稱僅占8.80%且沒有副高級(jí)及以上的高職稱人員。

對(duì)全區(qū)基層防保醫(yī)師進(jìn)行抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在人員培訓(xùn)方面，基層防保醫(yī)師每年參與防保相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的次數(shù)在2 次以下的有27 人，占56.25%?；鶎臃辣９ぷ髦械娜肆ν度氩蛔?。

2.2 公衛(wèi)所基本情況 20 個(gè)醫(yī)療單位公衛(wèi)所服務(wù)的轄區(qū)面積平均值為（51.25±34.43）平方千米，服務(wù)的總?cè)丝跀?shù)為1271250 人，平均（63562.5±49934.51）人，公衛(wèi)所業(yè)務(wù)用房面積平均（178.25±68.25）平方米。全區(qū)地貌類型城鄉(xiāng)之比為4∶5，處于城鎮(zhèn)的醫(yī)療單位公衛(wèi)所服務(wù)轄區(qū)面積相對(duì)較小，一般在50 平方千米以下，而處于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療單位公衛(wèi)所服務(wù)轄區(qū)面積相對(duì)較大，最大面積達(dá)到130 平方千米。但是由于城鄉(xiāng)人口分布密度不均，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)的轄區(qū)面積較大，但是服務(wù)人口比城鎮(zhèn)醫(yī)療單位服務(wù)人口少。此外，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位的公衛(wèi)所辦公用房的面積較小，遠(yuǎn)低于全區(qū)平均值，防保工作相關(guān)的硬件設(shè)置仍存在不足［5-6］。

全區(qū)醫(yī)療單位公衛(wèi)所的防保醫(yī)師大多都在3～10 人，僅有7 個(gè)單位的醫(yī)師數(shù)量在10 人以上，80%的公衛(wèi)所都存在1 名防保醫(yī)師兼任多項(xiàng)任務(wù)的情況，這加重了防保醫(yī)師的負(fù)擔(dān)，給其帶來巨大的工作壓力影響完成工作的質(zhì)量。在調(diào)查中多個(gè)醫(yī)療單位明確表示了不能及時(shí)完成上級(jí)分配的指令性任務(wù)。

各單位防保經(jīng)費(fèi)來源于國(guó)家撥款、縣級(jí)財(cái)政撥款及單位自籌3 方面，單位自籌的經(jīng)費(fèi)比例較高，占（16.04±4.85）%。國(guó)家用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入僅占所有經(jīng)費(fèi)的三分之一左右，其余主要依靠縣級(jí)撥款以及單位自行籌備，有的醫(yī)療單位防保經(jīng)費(fèi)占整個(gè)業(yè)務(wù)收入比例超過了15%，極大地加重了縣級(jí)財(cái)政和各醫(yī)療單位的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)。

2.3 在對(duì)全區(qū)防保網(wǎng)絡(luò)體系運(yùn)行效果考核結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，考核綜合分值結(jié)果為優(yōu)（90 分以上）的公衛(wèi)所9 個(gè)（45%）；考核綜合分值結(jié)果為良（80～90 分）的公衛(wèi)所9 個(gè)（45%）；綜合分值為合格（60～80 分）的公衛(wèi)所2 個(gè)（10%）。

2.4 影響防保網(wǎng)絡(luò)體系運(yùn)行情況因素 全區(qū)整個(gè)防保網(wǎng)絡(luò)體系中，20 個(gè)醫(yī)療單位綜合考核分?jǐn)?shù)在80 分以上的有18 個(gè)，占90%；各單位均表示擁有公共衛(wèi)生服務(wù)的基本設(shè)施。多因素分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療單位對(duì)防保工作的重視程度越高［OR＝0.650，95%CI：（0.480，0.880）］、防保投入經(jīng)費(fèi)越多［OR＝1.423，95%CI：1.079，1.877）］、各項(xiàng)任務(wù)有專人獨(dú)立承擔(dān)［OR＝0.569，95%CI：（0.414，0.783）］、防保醫(yī)師數(shù)量越多［OR＝1.696，95%CI：（1.037，2.774）］、業(yè)務(wù)用房面積越大［OR＝2.458，95%CI：（1.306，4.624）］、每年對(duì)防保醫(yī)師培訓(xùn)次數(shù)越多［OR＝1.456，95%CI：（1.098，1.951）］以及防保醫(yī)師文化程度在大專及以上的比例越大者［OR＝1.877，95%CI：（1.156，3.023）］運(yùn)行效果越好。

3 討 論

3.1 基層防保體系運(yùn)行情況 在對(duì)全區(qū)防保網(wǎng)絡(luò)體系運(yùn)行效果考核結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，考核結(jié)果為優(yōu)的醫(yī)療單位比例為45%，考核結(jié)果為良的比例為45%，這提示本區(qū)基層防保網(wǎng)絡(luò)體系整體運(yùn)行狀況尚可。在影響基層防保體系運(yùn)行情況因素分析中發(fā)現(xiàn)，地勢(shì)位于城鎮(zhèn)的、轄區(qū)面積越大，轄區(qū)服務(wù)人口越多、業(yè)務(wù)用房面積越大的，則整個(gè)防保體系運(yùn)行情況越好，這意味著城區(qū)的醫(yī)療單位對(duì)防保工作的重視程度更高，而且各項(xiàng)工作完成得更好，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)由于轄區(qū)面積大、人口總數(shù)少，人口密度相對(duì)較小，工作開展質(zhì)量情況相對(duì)較差?？己私Y(jié)果為優(yōu)的大多為城鎮(zhèn)醫(yī)療單位，業(yè)務(wù)用房面積大、防保醫(yī)師人員多、文化程度相對(duì)較高、中級(jí)職稱醫(yī)師較多，財(cái)政投入多，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)相對(duì)來說各個(gè)方面都相對(duì)不足，提示本區(qū)防保體系在城鄉(xiāng)之間存在的差距很大［5］。在影響醫(yī)療單位防保體系運(yùn)行效果的多因素分析中，醫(yī)療單位對(duì)防保工作的重視程度越高、防保投入經(jīng)費(fèi)越多、各項(xiàng)任務(wù)有專人獨(dú)立承擔(dān)、防保醫(yī)師數(shù)量越多、業(yè)務(wù)用房面積越大、每年對(duì)防保醫(yī)師培訓(xùn)次數(shù)越多以及防保醫(yī)師文化程度在大專及以上的比例越大者運(yùn)行效果越好。提示加強(qiáng)基層防保體系建設(shè)需要重點(diǎn)從經(jīng)費(fèi)、人員、培訓(xùn)等方面入手［7］。

3.2 基層防保體系建設(shè)中存在的困難 對(duì)全區(qū)基層防保醫(yī)師抽樣調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上（56.25%）的防保醫(yī)師每周工作時(shí)間均在40 h 以上，有的甚至達(dá)到50h 以上，表明部分醫(yī)療單位防保醫(yī)師工作壓力大，任務(wù)繁重；當(dāng)問及其對(duì)目前工作的態(tài)度情況時(shí)，62.50%的調(diào)查對(duì)象均表示只是為了完成工作，僅29.17%的防保醫(yī)師表示從事防保工作有成就感；對(duì)防保工作量負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，79.17%的調(diào)查對(duì)象表示負(fù)荷太重、需經(jīng)常加班，89.58%的人表示工作需花費(fèi)大量精力，總感覺疲憊不堪，以上均表明目前本區(qū)的基層防保醫(yī)師處于高負(fù)荷狀態(tài)，但同時(shí)待遇并沒有相應(yīng)提高［1］，易造成基層防保人員心理不平衡，加之醫(yī)療單位重臨床輕預(yù)防的現(xiàn)象普遍存在，防保人員認(rèn)為自己的待遇不如臨床醫(yī)師等，更會(huì)加重其心理的不平衡，需要切實(shí)改善?；鶎臃辣ａt(yī)師經(jīng)費(fèi)投入情況、認(rèn)識(shí)情況進(jìn)行調(diào)查，91.66%的防保醫(yī)師認(rèn)為自己的收入待遇不如其他非防保人員，87.50%的調(diào)查對(duì)象表示醫(yī)療單位對(duì)防保工作的重視程度不如臨床，而且大部分調(diào)查對(duì)象（85.42%）表示醫(yī)療單位應(yīng)提高防保體系建設(shè)的經(jīng)費(fèi)。這也提示目前部分醫(yī)療單位確實(shí)存在重臨床輕預(yù)防的現(xiàn)象［8］。當(dāng)問及目前防保體系建設(shè)中存在的最大障礙時(shí)，不管是防保醫(yī)師還是公衛(wèi)所負(fù)責(zé)人均表示資金投入不足、重視程度不夠、設(shè)備不完備、缺乏對(duì)防保工作綜合考評(píng)機(jī)制、相關(guān)組織不完善等問題，提示要進(jìn)一步完善整個(gè)防保網(wǎng)絡(luò)體系。

3.3 改進(jìn)方向

3.3.1 加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)投入 實(shí)現(xiàn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)。但研究中發(fā)現(xiàn)，國(guó)家用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入僅占本區(qū)所有防保經(jīng)費(fèi)的一半左右，另外一半主要依靠縣級(jí)撥款以及單位自行籌備，這無疑會(huì)加重縣級(jí)財(cái)政和各醫(yī)療單位的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)，所以，還需要進(jìn)一步加大對(duì)基層防保體系建設(shè)的經(jīng)費(fèi)投入，特別要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保體系的建設(shè)。日本的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系從廣義上把握預(yù)防保健值得借鑒學(xué)習(xí)［6］。

3.3.2 加大人才投入力度 對(duì)于全區(qū)基層防保醫(yī)師存在專業(yè)不對(duì)口，高學(xué)歷、高職稱人才缺乏、對(duì)防保人員專業(yè)培訓(xùn)較少、防保醫(yī)師準(zhǔn)入條件執(zhí)行不到位等問題，本區(qū)需多引進(jìn)高學(xué)歷、高職稱的預(yù)防相關(guān)專業(yè)技術(shù)人才，減輕目前的防保醫(yī)師的工作壓力，以提高他們的工作熱情，進(jìn)而提高我區(qū)基本公共衛(wèi)生的整體服務(wù)質(zhì)量。提高基層防保醫(yī)師的收入待遇，同時(shí)各醫(yī)療單位應(yīng)明確意識(shí)到預(yù)防保健工作對(duì)于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的重大意義。因此，應(yīng)增加對(duì)防保醫(yī)師的補(bǔ)貼，讓其感受到自己所從事的工作的巨大作用，消除他們邊緣化的意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)防保醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)，區(qū)疾控中心要發(fā)揮領(lǐng)頭作用，定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層防保醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)，提高防保醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平以更好地勝任工作［9］。

3.3.3 建立健全相關(guān)制度體系 全區(qū)要根據(jù)實(shí)際情況建設(shè)最適宜的防保模式，不斷探索更優(yōu)越的防保體系制度。建立適合我區(qū)實(shí)際情況的綜合考評(píng)體系。例如本區(qū)在績(jī)效工資中已嘗試創(chuàng)新，創(chuàng)新“三分三量化”考核辦法?？己宿k法是績(jī)效工資制度的核心要件，對(duì)于準(zhǔn)確體現(xiàn)績(jī)效工資考核指標(biāo)效力具有根本性的作用。渝北區(qū)衛(wèi)生局探索推出“三分三量化”績(jī)效考核辦法，將考核對(duì)象“三分”，分為區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)考核的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)黨政正職和各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核的本單位黨政正職以外的職工。將考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“三量化”，便于漸進(jìn)式細(xì)化成分值的指標(biāo)，進(jìn)行量化給分；只能極端化“一票否決”的指標(biāo)，進(jìn)行量化扣分；不便于漸進(jìn)式細(xì)化成分值的指標(biāo)，則通過排名系數(shù)進(jìn)行量化評(píng)分，有效遏止了年度考核“走過場(chǎng)”的現(xiàn)象，使考核結(jié)果的信度和效度大大提高。開發(fā)績(jī)效工資自動(dòng)生成系統(tǒng)，作為各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)的子系統(tǒng)，可以隨時(shí)提取收費(fèi)系統(tǒng)中的工作數(shù)據(jù)，并根據(jù)事先設(shè)定的考核指標(biāo)產(chǎn)生考核分?jǐn)?shù)、形成工資報(bào)表，實(shí)現(xiàn)了考核標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)絡(luò)化和自動(dòng)化。

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