徐 健，吳慶琛，陳 丹，張 誠，張 敏，蔣迎九，李 強(qiáng)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科 400016）

我國目前已進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著外科手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期管理水平的提高，年齡已不是手術(shù)的禁忌證，高齡（＞70 歲）患者術(shù)后情況已經(jīng)與非高齡患者相當(dāng)［1-2］。但肺部并發(fā)癥依然是開胸術(shù)后主要并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道肺部并發(fā)癥在行食管癌切除和肺切除患者中的發(fā)生率分別為20% ～40% 和11% ～45%［3-9］。肺部并發(fā)癥可導(dǎo)致患者術(shù)后死亡率增加及住院時(shí)間延長(zhǎng)。尤其是高齡和超高齡（＞80 歲）患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性更大。為此，本研究通過單因素和多因素分析以期明確影響高齡患者開胸術(shù)后的主要危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月至2013年8月在本院胸外科行肺癌和食管癌根治術(shù)的年齡大于80 歲患者。本研究共納入41例患者，其中男35例，女6例。食管癌患者24例，其中Ⅰ期1例，ⅡA期5例，ⅡB期8例，ⅢA期7例，ⅢB期2例，ⅢC期1例。肺癌患者17例，其中ⅠA期2例，ⅠB期6例，ⅡA期3例，ⅡB期4例，ⅢA期2例。病理結(jié)果情況：食管癌病理分型主要為鱗癌（92%），其中2例（8%）為腺鱗癌；肺癌病理分型為鱗癌（88%）和腺癌（12%）。以術(shù)后有無發(fā)生肺部并發(fā)癥分為并發(fā)癥組及非并發(fā)癥組。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法和術(shù)后處理 兩組患者術(shù)前根據(jù)食管癌和肺癌標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑執(zhí)行，包括常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能、支氣管鏡、食管造影、胸腹部CT等，評(píng)估手術(shù)可切除性及排除手術(shù)禁忌證。兩組患者術(shù)前均進(jìn)行相同的術(shù)前準(zhǔn)備，包括呼吸功能鍛煉、戒煙、霧化吸入、糾正水電解質(zhì)紊亂等。兩組患者采用具體手術(shù)方法由其醫(yī)療小組決定。術(shù)畢，兩組患者均進(jìn)入ICU行呼吸機(jī)輔助呼吸，動(dòng)態(tài)心電、血壓等監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者清醒、合作、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及血?dú)夥治稣５那闆r下拔除氣管插管；術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；術(shù)后維持水電解質(zhì)平衡，常規(guī)給予止痛治療，根據(jù)胸腔閉式引流量及胸片情況拔除胸腔閉式引流管。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的臨床資料，包括患者的年齡、性別、BMI、合并疾病、心電圖、心臟超聲、肺功能、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、輸血、術(shù)后呼吸機(jī)使應(yīng)用情況、胸腔引流量等內(nèi)容。數(shù)據(jù)錄入提前設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)庫中。肺部并發(fā)癥包括肺部感染、肺水腫、肺不張、低氧血癥［吸空氣氧的情況下，患者動(dòng)脈血氧飽和度（Sp O2）≤91%，持續(xù)30 s，同時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg［9-17］，并排除同時(shí)并發(fā)其他肺部并發(fā)癥即診斷為低氧血癥］及氣胸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院期間肺部并發(fā)癥發(fā)生情況 全部患者住院期間均未死亡，術(shù)后3 個(gè)月隨訪結(jié)果為死亡3例（3／41），占肺部并發(fā)癥數(shù)的14.3%（3／21）。共16例患者行電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）手術(shù)，其中2例患者因胸腔粘連而中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)后共有21例（51.2%）患者發(fā)生肺部并發(fā)癥，其中肺部感染13例（61.9%），肺不張5例（23.8%），低氧血癥2例（9.5%），氣胸1例（4.8%）。

2.2 危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，BMI≥24、吸煙指數(shù)大于或等于400、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）、術(shù)前肺功能、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間大于4 h、輸血、術(shù)中失血量大于或等于500 m L、清蛋白水平小于30 g／L、術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)是超高齡患者開胸術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，見表1。

表1 肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的單因素方差分析［n（%）］

續(xù)表1 肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素的單因素分析［n（%）］

根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析策略，經(jīng)單因素分析后P＜0.05 的變量為自變量，以是肺部并發(fā)癥為因變量，進(jìn)行多因素的Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，最終進(jìn)入主效應(yīng)模型的因素有6個(gè)：BMI≥24、吸煙指數(shù)大于或等于400（FEV1%）＜65%、MVV＜60%、手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h、清蛋白水平小于30 g／L是超高齡患者開胸術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，（見表2）。而大劑量沐舒坦的應(yīng)用可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（P＝0.021，OR＝2.07，95%CI：1.09～3.18）。

表2 肺部并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在不同的手術(shù)中存在差異，食管癌術(shù)后約為20%～40%［3-5］，而在肺切除術(shù)后約為11%～45%［6-9］。其發(fā)生率報(bào)道間存在差異的可能主要原因是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、肺部并發(fā)癥的涵蓋類型及分析方法不同等因素所致。本研究術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率約為51.2%，其發(fā)生率高于報(bào)道的主要原因在于本研究的患者人群為80 歲以上高齡患者，該類患者呼吸系統(tǒng)的生理功能減退，術(shù)后病理生理變化也不同于年輕患者。

本研究結(jié)果顯示，BMI、吸煙指數(shù)、FEV1%＜65%、MVV＜60%、手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h、清蛋白小于30 g／L 是80 歲以上超高齡患者胸部手術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但未發(fā)現(xiàn)年齡、微創(chuàng)手術(shù)及術(shù)中失血為獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-5，12-14］，這與以往報(bào)道存在不一致，可能由于樣本量小的原因。Smetana 等［15］報(bào)道指出術(shù)后肺部并發(fā)癥可能與增加術(shù)后其他并發(fā)癥相關(guān)，尤其是心臟相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)，亦有多項(xiàng)研究表明，術(shù)后肺部并發(fā)癥會(huì)增加患者死亡率，延遲ICU和總住院時(shí)間［14］。吸煙可加重老年患者呼吸系統(tǒng)的功能減退，使氣管上皮細(xì)胞損傷、細(xì)胞修復(fù)受損，再加之吸煙使肺小血管結(jié)構(gòu)和功能異常等因素可能增加老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于吸煙指數(shù)大于或等于400 的老年患者，其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較吸煙指數(shù)小于400 的風(fēng)險(xiǎn)高。MMV、FEV1%已在臨床中作為預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要參考指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，MVV＜60%，F(xiàn)EV1%＜65%可提示術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。兩者可反映氣道阻塞程度及患者的呼吸儲(chǔ)備，呼吸肌肉強(qiáng)度和動(dòng)力水平，其預(yù)測(cè)值下降提示術(shù)后更易發(fā)生肺部并發(fā)癥，老年患者由于本身呼吸系統(tǒng)生理功能的退化，小氣道已發(fā)生完全或不完全阻塞，尤其是COPD患者。肥胖者于機(jī)體脂肪堆積、胸壁增厚、橫膈抬高、活動(dòng)受限、肺和胸廓的順應(yīng)性下降，導(dǎo)致通氣功能障礙，且肺通氣功能的改變和肥胖程度相關(guān)，程度越嚴(yán)重，相應(yīng)的肺通氣功能改變?cè)矫黠@，以及心肌耗氧量增加和呼吸肌籌備功能的下降越明顯等［17］，最終這些可能增加了術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者。由于食管癌患者本身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，清蛋白水平較低，因此術(shù)后易發(fā)生低蛋白血癥，而低蛋白血癥所致的血漿膠體滲透低，使液體在肺組織中滲出過多，增加肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為此改善術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以及限制性輸液可能有利用術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治。沐舒坦是1 種新型的表面活性物質(zhì)激活劑和黏液溶解劑，可刺激肺泡I 型上皮細(xì)胞合成、分泌內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)，提供肺保護(hù)作用，對(duì)肺組織有高親活性，適用于危重、禁食及術(shù)后患者。前期臨床研究結(jié)果顯示，應(yīng)用大劑量沐舒坦在促進(jìn)患者排痰、改善患者呼吸狀況等方面起著積極的作用，可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，且不良反應(yīng)少［18］。

雖然肺部并發(fā)癥的發(fā)生率隨著醫(yī)療水平的提高在近幾十年的有所降低，但仍是胸外科防治的重點(diǎn)。如何更有效防治術(shù)后肺部并發(fā)癥依然是胸外科探索的重點(diǎn)，尤其是隨著高齡、超高齡手術(shù)患者的增加。根據(jù)本研究的結(jié)果，BMI≥24、吸煙指數(shù)大于或等于400 以及肺功能和營(yíng)養(yǎng)狀況較差的超高齡患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加；縮短手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用大劑量沐舒坦等治療，及改善患者術(shù)后清蛋白水平可能有助于預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，BMI、吸煙指數(shù)、FEV1%＜65%、MVV＜60%、手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h、清蛋白小于30 g／L 是超高齡患者開胸術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而大劑量沐舒坦的應(yīng)用可能會(huì)降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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