游 進(jìn)，劉 璟

（1.重慶市萬(wàn)州區(qū)重慶三峽中心醫(yī)院耳鼻喉科 404000，2.重慶市三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校微生物與免疫教研室 404000）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)在我國(guó)開展以來(lái)，因其手術(shù)視野清晰、操作空間大而得到迅速發(fā)展，慢性鼻竇炎也隨鼻內(nèi)鏡手術(shù)開展而明顯提高了治愈率［1］。但慢性額竇炎因其區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，即便在內(nèi)鏡下觀察也受限、不易操作，在所有鼻竇炎中最為難治［2-4］。德國(guó)Darf 教授在上世紀(jì)末提出經(jīng)鼻內(nèi)鏡對(duì)額竇進(jìn)行不同程度開放的DrafⅠ、Ⅲ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)，經(jīng)近年來(lái)的臨床實(shí)踐證實(shí)有較高療效［5］。本文分析重慶市三峽中心醫(yī)院在2011年1月至2012年10月應(yīng)用DrafⅠ、Ⅱa／b 型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)治療42例75 側(cè)額竇炎，探討DrafⅠ、Ⅱa／b 型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年10月來(lái)重慶市三峽中心醫(yī)院接受治療的慢性額竇炎患者42例（75側(cè)），患者均經(jīng)CT掃描確診，其中男22例，女20例，年齡18～53 歲，平均32歲。臨床表現(xiàn)，主觀癥狀：頭痛、鼻塞、膿鼻涕、嗅覺(jué)減退等；客觀檢查：鼻內(nèi)鏡下中鼻甲等處黏性或膿性分泌物，額竇黏膜炎性充血水腫，額竇口不同程度狹窄，CT檢查示42例患者中，9例單側(cè)、33例雙側(cè)額竇口及額竇黏膜出現(xiàn)明顯病變，其中31側(cè)（41.33%）額竇開 口 于 鉤 突 與 中 鼻 甲 間，44側(cè)（58.67%）開口于鉤突與眶紙板間。

1.2 方法 患者全身麻醉后，根據(jù)CT檢查顯示的解剖特征分別給患者選擇鼻內(nèi)鏡下DrafⅠ和Ⅱa／b 型手術(shù)治療。DrafⅠ型：0 °鏡下去除前篩和鼻丘氣房，保證額竇引流。DrafⅡa型：切除篩竇后，在眶紙板和中鼻甲間擴(kuò)大額竇口。DrafⅡb型：切除篩竇后，切除中鼻甲根，擴(kuò)大額竇口至鼻中隔，用電鉆向內(nèi)側(cè)磨除骨質(zhì)以擴(kuò)大額竇口。術(shù)中盡量清理周圍病變，開放額竇口周圍。術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)竇口黏膜，術(shù)后橡皮指套填塞術(shù)腔3～5 d，止血抗炎，治療定期沖洗，隨訪3～6 個(gè)月。

1.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2008，南昌）［6］，采用主觀和客觀標(biāo)準(zhǔn)判定手術(shù)結(jié)果。治愈：頭痛、鼻塞、膿涕等癥狀消失，內(nèi)鏡觀察黏膜光滑，竇口開放，無(wú)水腫充血瘢痕等表現(xiàn)。CT檢查黏膜無(wú)病變，引流通暢；好轉(zhuǎn)：頭痛、鼻塞、膿涕等癥狀消失，內(nèi)鏡觀察黏膜有充血水腫或瘢痕肉芽結(jié)構(gòu)。CT檢查黏膜或竇口有炎癥表現(xiàn)；無(wú)效：頭痛、鼻塞、膿涕無(wú)改善，內(nèi)鏡觀察黏膜充血水腫，額竇口閉鎖。CT檢查炎癥病變明顯，竇口引流不暢。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中術(shù)后損傷及并發(fā)癥情況 術(shù)中出現(xiàn)2例紙樣板損傷，術(shù)后出現(xiàn)眼瞼瘀斑5例，5～7d 后自然吸收，無(wú)視力下降，未出現(xiàn)篩前動(dòng)脈損傷、顱底損傷等。

2.2 Draf 鼻內(nèi)額竇引流術(shù)效果 本文42例75 側(cè)患者行鼻內(nèi)鏡下DrafⅠ和Ⅱa／b 型手術(shù)治療后，治愈40例，好轉(zhuǎn)22例，總有效率（治愈率＋好轉(zhuǎn)率）為82.67%。術(shù)后隨訪3 個(gè)月，19 側(cè)額竇口再次狹窄或閉鎖，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，21 側(cè)額竇口再次狹窄或閉鎖。術(shù)后、術(shù)后隨訪3 個(gè)月、術(shù)后隨訪6 個(gè)月，額竇開放率分別為82.67%、74.67%、72.00%，隨訪結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 raf 鼻內(nèi)額竇引流術(shù)后及隨訪不同時(shí)間點(diǎn) 額竇開放情況［n（%），n＝75］

3 討 論

額竇位于額隱窩，與鼻丘氣房、眶上氣房等眾多氣房毗鄰，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，故手術(shù)難度較大［7-8］，且額竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)率高。在既往研究中發(fā)現(xiàn)，徹底清除額隱窩氣房，正確尋找并開放額竇口，保持術(shù)后引流是額竇手術(shù)的關(guān)鍵［9-10］。故在進(jìn)行額竇手術(shù)前應(yīng)通過(guò)CT片了解患者額隱窩情況，掌握額隱窩解剖結(jié)構(gòu)以盡量保證手術(shù)安全［11］。同時(shí)，鉤突上端附著點(diǎn)決定額竇引流方式，根據(jù)鉤突上端附著點(diǎn)可明確內(nèi)鏡下術(shù)中定位，并可作為額竇開放的參考標(biāo)志［12-13］。本文患者中，根據(jù)CT檢查結(jié)果，75 側(cè)病變中31 側(cè)（約占41.33%）額竇開口于鉤突與中鼻甲間，44 側(cè)（約占58.67%）開口于鉤突與眶紙板間，以此選擇術(shù)式。

因額隱窩黏膜及骨質(zhì)增生的情況決定術(shù)后是否繼發(fā)額竇口狹窄或閉鎖［14］，手術(shù)治療的同時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)額隱窩及周圍黏膜，使用咬切鉗、電鉆應(yīng)盡量準(zhǔn)確去除需要清除的組織，忌生硬撕扯，避免黏膜嚴(yán)重受損導(dǎo)致局部粘連或出現(xiàn)瘢痕收縮。DrafⅠ型手術(shù)適用于病變較小的案例，主要針對(duì)額隱窩，對(duì)額竇口黏膜基本不會(huì)造成損傷，手術(shù)重點(diǎn)是切除鼻丘氣房，充分開放額竇口。如果需要在額隱窩用刮匙，應(yīng)從后向前、從內(nèi)向外，避免造成醫(yī)源性額隱窩狹窄。DrafⅡa／b 型即擴(kuò)大引流術(shù)，適用于復(fù)雜型額竇病變，完成篩竇切除后再切除眶紙板和中鼻甲間的額竇底以擴(kuò)大額竇口，由于內(nèi)側(cè)骨質(zhì)向鼻中隔方向會(huì)逐漸增厚，故而常用電鉆磨除，為了保護(hù)額竇口黏膜及顱底骨質(zhì)，電鉆應(yīng)始終從后向前使用，并且至少要保護(hù)好開口周圍一側(cè)的黏膜，這樣可以減少術(shù)后額竇口狹窄或閉鎖的可能。手術(shù)時(shí)注意觀察患者眼球變化，如出現(xiàn)眼球腫脹凸起，眶上緣等處指壓質(zhì)硬感，則應(yīng)考慮眶周損傷的可能，需及時(shí)行減壓術(shù)治療。

術(shù)后的術(shù)腔填塞經(jīng)觀察比較后，選擇的是橡皮指套填塞物，因其不易粘連周圍組織，且有利于暴露骨質(zhì)上皮化［13-15］，一般放置3～5 d，同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)后每天用生理鹽水沖洗鼻腔2 次，并使用皮質(zhì)類固醇激素噴撒鼻腔表面，以保證術(shù)腔恢復(fù)。

本文42例75 側(cè)患者行鼻內(nèi)鏡下DrafⅠ和Ⅱa／b 型手術(shù)治療后，總有效率82.67%，隨訪3 個(gè)月有19 側(cè)額竇口再次狹窄或閉鎖，隨訪6 個(gè)月有21 側(cè)額竇口再次狹窄或閉鎖，追溯其原因如下：（1）技術(shù)不夠嫻熟，手術(shù)過(guò)程中損傷黏膜較重，造成術(shù)后瘢痕再生及粘連；（2）部分患者病變較重，額竇口前后徑過(guò)小，內(nèi)鼻嵴發(fā)育不良，需要行DrafⅢ型手術(shù)治療。

總之，作者在重慶三峽中心醫(yī)院開展Draf 鼻內(nèi)額竇引流術(shù)治療額竇炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）術(shù)前CT檢查充分熟悉患者額隱窩解剖情況，并以此選擇具體術(shù)式；（2）以鉤突上端附著點(diǎn)為額竇開放參考標(biāo)志；（3）選擇合適器械，應(yīng)用器械時(shí)注意使用技巧；（4）注意保護(hù)額隱窩及周圍黏膜；（5）術(shù)后沖洗，預(yù)防性使用抗菌藥物的同時(shí)，用皮質(zhì)類固醇激素促進(jìn)術(shù)腔恢復(fù)。總的來(lái)說(shuō)，Draf 鼻內(nèi)額竇引流術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式相比，微創(chuàng)、出血少、復(fù)發(fā)少，不影響鼻部外觀，值得推廣學(xué)習(xí)。鼻內(nèi)額竇術(shù)要求隨訪5～10年，此手術(shù)遠(yuǎn)期效應(yīng)還需長(zhǎng)時(shí)間隨訪。

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