周 蘭，周發(fā)春

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 400016）

重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是ICU 常見(jiàn)疾病，是胰酶在胰腺內(nèi)激活后織自身消化、水腫、胰腺出血壞死的急性化學(xué)性炎癥，病情嚴(yán)重，常繼發(fā)感染、肺損傷等多種并發(fā)癥，病死率高，預(yù)后較差。SAP的病死率近年來(lái)居高不下，達(dá)30%［1］。SAP高病死率與并發(fā)癥的出現(xiàn)有密切關(guān)系。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是SAP最常發(fā)生的胰外器官并發(fā)癥［2-3］，SAP發(fā)病后第一周內(nèi)死亡的患者中，60%死于ARDS［4-5］。對(duì)SAP患者，本研究主要探討早期使用川芎嗪（tetramethylpyrazine，TMP）干預(yù)，對(duì)氣管插管率、ARDS發(fā)生率、合并其他器官功能障礙發(fā)生率、生存率、住院時(shí)間等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其優(yōu)劣，旨在為臨床SAP患者早期接受TMP治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年8月至2012年8月SAP患者42例，其中，男27例，女15例，平均年齡（38.6±17.4）歲。其中膽道系統(tǒng)性27例，高三酰甘油性11例，其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲；（2）診斷SAP后24h內(nèi)；（3）未使用呼吸機(jī)輔助治療者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性胃腸出血、意識(shí)障礙不能配合、合并多器官功能衰竭、自身氣道解剖結(jié)構(gòu)異常等；（2）需要緊急插管維持生命者（重度 ARDS、PaO2／FiO2＜100mm Hg等）；（3）合并其他系統(tǒng)慢性疾?。ńY(jié)核、腫瘤等）?；颊叻譃閷?duì)照組（C組）21例、TMP組21例。兩組患者年齡、性別比例、基礎(chǔ)疾病、急性生理性及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）等基線水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組組患者基線水平比較（n＝21）

1.2 方法

1.2.1 初始動(dòng)脈血?dú)夥治?兩組患者在接受藥物治療前，行動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L／min），客觀監(jiān)測(cè)患者治療前呼吸功能，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 初始動(dòng)脈血?dú)夥治觯ā纒，n＝21）

表2 初始動(dòng)脈血?dú)夥治觯ā纒，n＝21）

組別 pH PaO2／FiO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）C組7.36±0.32 247.0±51.3 35.0±12.8 TMP組7.34±0.43 238.0±47.6 34.0±14.6

1.2.2 治療方法 兩組患者在入院后均立即予禁飲禁食、抑酸抑酶、胃腸減壓、抗生素及糾正休克等常規(guī)治療，并使用5 L／min吸氧呼吸支持治療。TMP組：患者納入該組后立即予TMP治療劑量100mg／kg，每日1次，治療周期為7d，如在接受TMP治療過(guò)程中患者出現(xiàn)不耐受，立即停止該治療。

1.2.3 氣管插管指征 （1）呼吸或心搏驟停；（2）需大劑量鎮(zhèn)靜；（3）呼吸頻率小于10次／分或大于40次／分；（4）頑固性低氧（氧和指數(shù)小于100mm Hg）；（5）意識(shí)障礙加重、昏迷等。

1.2.4 觀測(cè)終點(diǎn)事件 記錄兩組患者氣管插管率、ARDS及臟器功能不全發(fā)生率、生存率、住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，多樣本均數(shù)間比較使用單因素ANOVA，先行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，方差不齊，采用秩和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸支持治療 C組患者使用鼻導(dǎo)管吸氧平均時(shí)間為（6.5±4.2）d，治療過(guò)程中行氣管插管患者6例（28.57%），平均通氣時(shí)間（4.2±2.5）d；而TMP組患者使用鼻導(dǎo)管吸氧平均時(shí)間為（5.6±2.1）d，治療過(guò)程中氣管插管患者為3例（14.28%），平均通氣時(shí)間（3.5±1.2）d，兩組患者中，接受氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療的人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者呼吸支持治療比較（n＝21）

2.2 臨床并發(fā)癥分析 在治療過(guò)程中，兩組均有患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥特征性肺損傷表現(xiàn)，C組中發(fā)生ARDS 9例（42.86%）；TMP組中發(fā)生 ARDS患者為6例（28.57%），與 C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組患者中11例患者合并1個(gè)或以上其他臟器功能障礙7例（33.33%），TMP組中6例（28.57%），與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 研究終止事件 患者愈后出院或死亡，視為研究終止，C組患者生存17例（80.95%），死亡4例，平均住院時(shí)間（21.6±7.3）d；TMP組生存患者18例（85.71%），死亡3例，平均住院時(shí)間（17.9±6.4）d；兩組患者在生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在平均住院時(shí)間上，TMP組具有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。

3 討 論

胰腺相關(guān)性肺損傷是SAP導(dǎo)致機(jī)體炎癥細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì)，引起肺微血管通透性增高和肺泡上皮損傷，大量血管內(nèi)液滲透至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，從而引起肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)大量積液，最終導(dǎo)致急性、進(jìn)行性呼吸衰竭［6］。國(guó)外ARDS每年發(fā)生率為80例／10萬(wàn)，病死率其高達(dá)40%以上［7-8］。即使隨著呼吸支持及藥物治療的進(jìn)展，其病死率仍高達(dá)44.3%［9］。

可見(jiàn)，肺損傷是SAP重要的致死原因。因此，以APALI研究對(duì)象，深入探討SAP后發(fā)生肺損傷機(jī)制和防治措施，不僅改觀SAP的預(yù)后，更可為眾多原因引起的肺外型ARDS的防治提供新思路和新策略。

3.1 TMP在SAP后阻斷ARDS的發(fā)生發(fā)展具有顯著優(yōu)勢(shì)TMP化學(xué)名為四甲基吡嗪，系是從傘型草本科植物中提取的一種生物堿單體，為一種新型鈣離子拮抗劑。具有抑制內(nèi)皮素-1的表達(dá)與釋放、抑制血小板聚集、抑制TXA2的合成及促進(jìn)PGI2和PGE1的產(chǎn)生，具有增加溶酶體膜的穩(wěn)定性、改善血流狀態(tài)及增加臟器血流量的作用［10-11］。同時(shí)，還具有很強(qiáng)的抗氧化作用及典型的鈣通道阻斷劑特性。使細(xì)胞內(nèi)鈣濃度維持在生理許可范圍內(nèi)，阻斷細(xì)胞內(nèi)鈣超載，避免引起組織細(xì)胞損傷［12］。近年來(lái)，TMP在應(yīng)激后清除全身炎癥介質(zhì)的作用日益受到重視，本研究就其在SAP后對(duì)器官功能尤其是肺組織的調(diào)節(jié)作一探討，結(jié)果顯示，在TMP干預(yù)組，ARDS的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，作者推測(cè)原因如下：（1）SAP的特點(diǎn)為全身炎癥因子大量釋放；（2）肺損傷的本質(zhì)為全身炎癥反應(yīng)在肺部的表現(xiàn)［13］，因此是肺組織是SAP后首位靶器官；（3）TMP顯著的抗炎癥介質(zhì)釋放的作用令其在SAP后阻斷ARDS的發(fā)生發(fā)展具有顯著優(yōu)勢(shì)，降低全身炎癥反應(yīng)水平的同時(shí)也減少其他靶器官損害；同時(shí)可縮短住院時(shí)間且價(jià)格低廉，可節(jié)省醫(yī)療成本。

3.2 TMP不降低有創(chuàng)通氣時(shí)間 診斷為SAP后24h內(nèi)的患者為本實(shí)驗(yàn)對(duì)象，大多數(shù)肺功能尚可患者，兩組間插管率雖有差異，但插管后有創(chuàng)通氣時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)相等，作者認(rèn)為可能是預(yù)先設(shè)定了一致的呼吸支持條件及中轉(zhuǎn)插管指征，當(dāng)研究對(duì)象需要接受有創(chuàng)呼吸治療時(shí)，肺部功能障礙程度相似，故后續(xù)呼吸支持治療無(wú)明顯差異。

3.3 本研究局限性 本研究通過(guò)全身炎癥反應(yīng)將SAP與ARDS相關(guān)聯(lián)，但在研究中，并未涉及TMP對(duì)外周血炎癥因子（如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β等）的調(diào)控，可進(jìn)一步證實(shí)TMP改善ARDS是否通過(guò)炎癥因子信號(hào)通路；此外，本研究只針對(duì)了TMP與ARDS相關(guān)性的現(xiàn)象及可能機(jī)制的描述，僅從抗炎角度水平單一角度進(jìn)行研究，而ARDS的發(fā)生與凝血系統(tǒng)、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用等多方面相關(guān)。總之，對(duì)于早期積極的使用TMP所帶來(lái)利弊，需要更科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和更廣泛的樣本量。

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