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        魚刺引起暈厥、休克1 例

        2014-03-04 22:04:06伍國強李朝陽佛山市第一人民醫(yī)院感染科廣東佛山528000
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2014年5期

        伍國強,李朝陽(佛山市第一人民醫(yī)院感染科,廣東佛山528000)

        食管異物是急診常見疾病,但對異物哽咽史不明顯而表現(xiàn)以胸痛并暈厥為首發(fā)癥狀、出現(xiàn)休克的患者,臨床上較易誤診或漏診?,F(xiàn)對1 例魚刺致食管異物患者的診治經(jīng)過報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 病例介紹 患者,男,52 歲,因“突發(fā)胸痛4 h”由外院用救護車護送轉(zhuǎn)診。 患者于2013 年1 月26 日發(fā)病當(dāng)天上午10:00 左右在酒樓吃早茶時突發(fā)心前區(qū)疼痛、劇烈,伴大汗淋漓,隨后出現(xiàn)暈厥,短暫不省人事,由同伴護送到當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診,當(dāng)時檢查:血壓偏低,神志清醒,出汗,皮膚潮濕,呼吸困難。心電圖示:竇性心動過速,低電壓,ST-T 改變,擬急性心肌梗死,給予對癥治療,癥狀無緩解。于當(dāng)天14:30 用救護車護送轉(zhuǎn)診到本院急診科。詢問病情:患者心前區(qū)疼痛呈持續(xù)銳痛,較劇烈,深吸氣或體位改變時疼痛加劇,伴出汗、呼吸困難。近期無感冒、發(fā)熱、咳嗽病史,早茶時無進食哽噎經(jīng)過。反復(fù)詢問,回憶起2 d 前吃飯時曾有哽咽經(jīng)歷,曾出現(xiàn)胸痛,吞咽食物后胸痛消失,無不適,未引起注意。既往史:3 年前有結(jié)腸癌手術(shù)史,曾接受短暫化療,恢復(fù)良好,無不適,否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史,無吸煙、飲酒史。

        1.2 入院查體 體溫36 ℃,脈搏120 次/分,呼吸頻率每分鐘30 次,血壓85/48 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。中等身材,營養(yǎng)良好,神志清,急性病容,皮膚濕冷,呼吸淺促,憋氣樣呼吸,雙肺呼吸音減弱,雙下肺可聞及少許濕啰音,無喘鳴音,心率120 次/分,律齊,心音低鈍,未聞及病理性雜音及心包摩擦音,腹部體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn),下肢未見明顯水腫。

        1.3 輔助檢查 接診后急查血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)13.4×109L-1,中性粒細(xì)胞81%;血氣分析: pH=7.367,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)37.8 mm Hg,動脈血氧分壓(PaO2)52.1 mm Hg,脈搏血氧飽和度(SpO2)90%,鉀離子4.1 mmol/L,鈉離子133 mmol/L,氯離子95 mmol/L,隨機血糖(Glu)6.6 mmol/L;心肌酶譜陰性;心電圖示:竇性心動過速,低電壓,ST-T 改變;床邊心臟彩色多普勒超聲示:射血分?jǐn)?shù)(EF)70%;彩色多普勒未見明顯異常血流,心包膜不厚,心包腔內(nèi)見積液征,右室前壁前、左室后壁后、左室外側(cè)壁液性暗區(qū)分別寬約0.4、1.0、1.1 cm。床邊胸部正位X 射線片示:左肺炎癥伴左側(cè)胸腔少量積液;胸部CT 掃描及食管重建示:雙肺各葉有少許模糊密影及實變陰影,以雙下肺明顯;食管胸段(平胸7~8 水平)黏膜下見垂直粗線狀密影,長約1 cm,邊緣清楚,該處食管壁略腫脹,縱隔未見積氣;心包見高密度積液陰影,CT 值約40~50 Hu,最大厚度約1.5 cm;雙側(cè)胸腔見微量積液。CT 診斷:(1)食管胸段黏膜下線狀影,擬食管異物;(2)心包積液或積血;(3)雙肺局部炎癥,雙側(cè)胸腔微量積液。

        1.4 治療經(jīng)過及結(jié)果 初步診斷:(1)食管異物并穿孔;(2)縱隔感染;(3)雙肺炎癥;(4)心包積液原因待查。2013 年1 月26 日17:00 收住重癥醫(yī)學(xué)科。當(dāng)晚20:00 送手術(shù)室在全身麻醉下行胃鏡探查術(shù),術(shù)中見:距門齒約40 cm 處可見大小約3 mm小血腫,未見異物,考慮食管異物損傷可能性大,胃和十二指腸腔未見異物存留。術(shù)后返病房予胃腸減壓、抗感染、對癥支持治療,胸痛漸消失,病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。于入院后第5 天復(fù)查心臟彩超示:心包積液消失。第8 天復(fù)查胸部CT 示:胸段食管內(nèi)異物已消失,胸段(平胸7~10 水平) 食管壁腫脹程度明顯減輕; 縱隔內(nèi)未見明確感染征象;心包少量積液消失;雙下肺感染減輕。治療14 d,痊愈出院。出院后跟蹤隨訪3 月余,無不適癥狀。

        2 討 論

        本例誤吞魚刺2 d 后以胸痛并暈厥為首發(fā)癥狀,并出現(xiàn)休克、心包積液,臨床比較少見,患者未能主動向醫(yī)生提供病史,病史較隱匿,極易造成誤診。據(jù)文獻報道,食管異物最多發(fā)于食管第1 狹窄處,其次是第2 狹窄處,胸部CT 薄層增強掃描及重建術(shù),能發(fā)現(xiàn)常規(guī)CT 不能見到的較小魚刺,有助于臨床診斷[1-4]。本例發(fā)生于食管胸段(平胸7~8 水平),為第2 狹窄處。患者出現(xiàn)暈厥、休克的原因,是由于魚刺較細(xì)短,食管穿孔后,魚刺的活動可刺激心包膜和胸膜,并造成縱隔感染,引起劇烈胸痛,使交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能失調(diào),周圍血管阻力降低,周圍血管擴張,有效血容量減少,導(dǎo)致神經(jīng)源性休克,從而發(fā)生暈厥;心包膜炎癥,可產(chǎn)生心包積液,但積液不多,不至于引起心包填塞。

        本例患者入院后曾擬用胃鏡取出魚刺,但消化道腔內(nèi)未能發(fā)現(xiàn)異物。予胃腸減壓、抗感染、對癥支持治療。胸痛漸消失,病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。第8 天復(fù)查胸部CT 示:胸段食管內(nèi)異物消失。考慮為炎性反應(yīng)自動排出食管腔到胃內(nèi)被胃酸消化。由于禁食原因,食管穿孔自愈,沒有形成瘺管,也不排除異物被炎癥物質(zhì)包繞,由于成像局限或靠近骨性組織未被發(fā)現(xiàn)。

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        [3] 潘新成,周應(yīng)媛,賀啟龍,等.16 層螺旋CT 三維重建技術(shù)在食管魚刺性異物診斷中的應(yīng)用價值[J]. 浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(6):847-848.

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