程茂軍，張維春（滁州市第二人民醫(yī)院CT 室，安徽滁州239000）

肝膿腫是臨床常見病，多發(fā)于肝右葉，分為細菌性和阿米巴性肝膿腫。多繼發(fā)于膽道及胃腸道感染，細菌性肝膿腫癥狀重，來勢兇險，病死率高達11.0%～31.0%[1]。死亡原因主要為敗血癥或感染性休克[2-3]。常規(guī)治療方法為內(nèi)科藥物治療和外科手術切除。內(nèi)科藥物治療周期長，費用高，且治愈率低；外科手術切除對肝臟創(chuàng)傷大，有較高的手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率；因此，均很難令患者滿意。CT 引導下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術具有創(chuàng)傷小、操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少、住院時間短和費用低等優(yōu)點，已逐漸成為目前治療肝膿腫的首選方法。作者選擇22 例CT 引導下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術的肝膿腫患者，探討其效果和臨床應用價值，并復習相關文獻資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010 年10 月至2012 年10 月收治的適合行CT 引導下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術的肝膿腫患者22 例，其中男13 例，女9 例；年齡32～65 歲，平均45 歲。臨床癥狀典型，上腹部疼痛，體溫37.6～40.1 ℃，其中白細胞計數(shù)增高8 例。22 例患者上腹部CT 檢查均具有典型的“靶征”及“花環(huán)狀”強化影，有的膿腔內(nèi)可見氣、液平面。其中單個膿腔16 例，2 個以上膿腔6例；膿腔直徑為3～5 cm 者15 例，直徑為5 cm 以上者7 例。

1.2 器械準備 引導設備為西門子16 排螺旋CT，范圍：肺底至肝臟下緣；一般采用5 mm 層厚，螺距1.2 mm，引流管為豬尾巴導管（含套管針及枕芯）[4]。其他材料包括穿刺包、引流袋、生理鹽水及利多卡因、慶大霉素和甲硝唑等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 檢查患者肝、腎功能，凝血時間，凝血酶原時間，心電圖等。術前禁食4～6 h；術前與患者談話，指導患者進行屏氣訓練，并解除其緊張情緒。

1.3.2 操作方法 患者一般取仰臥位，個別依據(jù)肝膿腫位置取右側斜臥位，常規(guī)CT 掃描定位，選擇最佳穿刺點，一般取肝膿腫腔中心層面并兼顧解剖合理層面作為進針的最佳層面，在CT 顯示屏上選擇能避開重要解剖結構、損傷最小的最短途徑作為進針路線，用金屬標記線選擇穿刺點，設計進針方向、角度及深度。皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉，用手術刀在穿刺點皮膚切一小口，穿刺時囑患者平靜呼吸，根據(jù)CT 掃描確定進針方向、角度、深度等，進針時可采取逐步深入，針尖刺入膿腔后，置入豬尾巴引流管，置管深度以引流管側孔全部在膿腔內(nèi)為準，縫合固定引流管，包扎切口，先抽吸膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，膿腔大、膿液稀者易于抽吸，較稠者則需反復用生理鹽水沖洗膿腔后注入甲硝唑等抗菌藥物，結束后用連接管與負壓引流袋連接。

2 結 果

22 例患者均穿刺置管成功，置管時間7～25 d，隨訪30～60 d。所有患者均達到臨床治愈標準，10 d 內(nèi)治愈6 例（27.3%），10～40 d 內(nèi)治愈11 例（50.0%），60 d 內(nèi)治愈5 例（22.7%）。其中1 例患者留置的引流管于3 d 后不慎滑出，后重新穿刺留置引流管。穿刺術中及術后均未出現(xiàn)出血、膽漏及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

細菌性肝膿腫是臨床常見疾病，隨著影像學的發(fā)展，肝膿腫的診斷較容易，病變早期可全身應用有效抗菌藥物治療，膿腔形成后，則需外科開腹行膿腫切開引流術，該治療方法創(chuàng)傷大，患者住院時間長，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔。CT 引導下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術的應用使許多肝膿腫患者避免了手術痛苦，治療也趨于簡單化。本組22 例患者通過行CT 引導下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術完全治愈，創(chuàng)傷小、費用低、時間短，與田瑞霞等[5]和項明等[6]報道相符。作者總結本組患者療效較好的原因有以下幾點：（1）選擇患者年齡在65 歲以下，體質(zhì)尚可；（2）穿刺時機選擇為膿腫均處于液化期，而且大于3 cm，（3）采用了豬尾巴導管引流，該導管具有側孔多且較大的優(yōu)點，引流通暢，不易被黏稠的膿液阻塞，而且豬尾巴導管不透過X 射線， 可在透視下觀察引流管位置；（4）患者留置引流管后，均進行局部沖洗及全身抗菌藥物治療。

肝膿腫穿刺過程中應避開門靜脈、肝動脈等血管大分支與大的肝內(nèi)膽管，避免發(fā)生出血和膽漏等并發(fā)癥。選擇時機上一定要在膿腫成熟液化、形成膿腔后穿刺，多房性肝膿腫應了解膿腔大小和形態(tài)。以往認為，多房性肝膿腫引流效果不好，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)多房性肝膿腫之間可相互溝通，反復沖洗和改變體位可獲得較好的引流效果。沖洗膿腔時應注意壓力大小，不宜一次性注入太多的液體，容易導致膿腔內(nèi)壓力升高，使感染擴散；對于膿液稠厚伴壞死組織者，可應用糜蛋白酶溶液沖洗，使膿液壞死組織變稀，有助于引流通暢及膿腔愈合[7]。引流期間應選用敏感抗菌藥物全身用藥，同時注意支持、保肝及對癥治療。拔管時間通常選擇在引流管通暢而無液體流出，癥狀、體征消失后。

總之，CT 引導下經(jīng)皮穿刺肝膿腫引流術安全、微創(chuàng)、操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少，并且能夠縮短病程，提高臨床治愈率，可作為臨床治療肝膿腫的首選方法[8]。

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