萬江花，鄧丹瓊，申艷光，伍保忠，劉旭東（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，海南?？?70102）

冠狀動脈正常情況下走行于心外膜下，心肌收縮不會對其產(chǎn)生擠壓，但當(dāng)室壁心肌纖維之間有冠狀動脈或其分支的某一段走行時，冠狀動脈在心臟收縮時受到擠壓從而出現(xiàn)管腔狹窄，當(dāng)部分節(jié)段的冠狀動脈走行于心肌內(nèi)，一段距離走行后，又在心肌表面顯露，則這段動脈稱壁冠狀動脈（MCA），心肌橋為覆蓋這段動脈的心肌。由于這種不規(guī)律的壓迫，很容易導(dǎo)致管腔狹窄，引起如心絞痛、心肌梗死、心律失常等心臟疾病，嚴(yán)重時會出現(xiàn)猝死。臨床上進(jìn)行藥物治療的方法是使用鈣拮抗劑或β 受體阻滯劑，還可以通過冠狀動脈搭橋術(shù)或者心肌橋切除術(shù)治療。因此，明確診斷心肌橋是非常必要的。冠狀動脈血管造影（CAG）曾被認(rèn)為是診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)，但有些心肌橋由于幾乎完全閉塞其近端的冠狀動脈血管，或冠狀動脈的血流灌注由于動脈粥樣硬化產(chǎn)生的固定性狹窄而對其進(jìn)行了限制，因此，收縮期狹窄被掩蓋，在CAG 時無法明確診斷。螺旋CT 由于其無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率高，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。作者對206 例疑似冠心病患者分別進(jìn)行了64 排螺旋CT 和CAG 檢查，觀察并探討2 種方法對心肌橋的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009 年7 月至2013 年3 月收治的206 例疑似冠心病患者作為研究對象，排除碘過敏試驗陽性，心、腎功能不全，嚴(yán)重心律不齊者。其中男112 例，女94 例；年齡36～79 歲，平均（58.1±7.2）歲。

1.2 方法

1.2.1 64 排螺旋CT 檢查 檢查前4 h 禁食、禁飲，檢查前1 h 對心率大于每分鐘75 次的患者口服β 受體阻滯劑美托洛爾50 mg，使心率降低至每分鐘65 次以下。所有患者需反復(fù)在掃描前訓(xùn)練配合屏氣，屏氣不能配合者，放棄檢查。206 例疑診冠心病患者冠狀動脈成像采用美國通用電氣（GE）公司64 排螺旋CT 機(jī)，掃描范圍首先行預(yù)掃描以確定，感興趣區(qū)選取降主動脈，優(yōu)維顯（碘普羅胺注射液）70 mL（每毫升含碘370 mg）經(jīng)肘靜脈采用雙筒高壓注射器注入，速率4.0～5.0 mL/s，之后追加40 mL 生理鹽水。注射對比劑，同時進(jìn)行跟蹤監(jiān)測感興趣區(qū)域CT 值，當(dāng)CT 值達(dá)到120 Hu后正式掃描啟動，觸發(fā)時間平均為18～24 s。掃描參數(shù)：120 kV，200～250 mA，矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬64.0 mm×0.6 mm，層厚2.5 mm，重建層厚2.5 mm，掃描時間6～9 s。掃描完成后，將原始數(shù)據(jù)在主機(jī)上以間隔10%回顧性重建冠狀動脈圖像分別在30%～80%時相，篩選出CT 圖像質(zhì)量最佳者用于血管腔的評價。發(fā)送到工作站上掃描得到的容積數(shù)據(jù)、冠狀動脈圖像用心臟血管分析軟件進(jìn)行處理，包括容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）等。至少在2 個投影位置上發(fā)現(xiàn)在冠狀動脈某段舒張期顯影正常，而收縮期狹窄、模糊或顯影不清，即診斷為心肌橋。發(fā)現(xiàn)心肌橋后，冠狀動脈血管的整體形態(tài)以CPR 及MIP 顯示，與該血管垂直方向顯示橫斷面。

1.2.2 CAG 由2 名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生行CAG。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 種方法對心肌橋的診斷率 206 例患者采用64 排螺旋CT 檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋49 例，檢出率為23.8%；采用CAG 檢出心肌橋31 例，檢出率為15.0%，2 種方法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 64 排CT 檢出心肌橋的特征 檢出的49 例心肌橋患者共計發(fā)現(xiàn)53 處，其中左前降支34 處，左對角支9 處，左回旋支4處，右冠狀動脈3 處，鈍緣支3 處。4 例患者為重復(fù)心肌橋，均位于前降支中段和對角支處。其中肌橋出現(xiàn)遠(yuǎn)段成角迂曲23 例。心肌橋厚度一般在1～5 mm，MCA 長度為15～42 mm，以小于20 mm 最多見。

3 討 論

一般認(rèn)為心肌橋是一種良性先天性發(fā)育異常、胚胎血管發(fā)育位置異常與其產(chǎn)生可能有關(guān)，臨床上不表現(xiàn)癥狀。過去對心肌橋缺乏認(rèn)識，近年來有報道認(rèn)為，心肌橋與心肌缺血及猝死有關(guān)，這引起了人們對心肌橋的關(guān)注。并且心肌橋與冠脈粥樣硬化的發(fā)展有密切關(guān)系，心肌橋的存在會增加鄰近冠狀動脈斑塊形成的危險因素[1]。Jacobs 等[2]認(rèn)為，心肌橋?qū)е鹿跔顒用}粥樣斑塊形成可能與下列原因有關(guān)：（1）鄰近心肌橋的局部血管壁張力由于心肌橋局部收縮壓迫而導(dǎo)致其增加，損傷了內(nèi)皮，附壁血栓易于形成[3]；（2）MCA 內(nèi)血流動力學(xué)可以由于有心肌橋存在而發(fā)生改變，增加了心肌橋內(nèi)冠狀動脈內(nèi)膜血流剪切力而降低了鄰近心肌橋內(nèi)膜血流剪切力，脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)在冠狀動脈剪切力降低后得到增加。因此，臨床需要一種可靠、客觀的方法來確定心肌橋的存在。

CAG 曾被認(rèn)為是診斷心肌橋的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，在CAG 檢查中只有MCA 管徑在25%以上狹窄程度變化時才容易被發(fā)現(xiàn)，在心臟搏動下多漏診了狹窄程度小于25%的MCA[4]。本研究結(jié)果顯示，206 例患者采用64 排螺旋CT 檢查發(fā)現(xiàn)心肌橋49 例，檢出率為23.8%；而采用CAG 僅檢出31 例，檢出率為15.0%，2 種方法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Yetmen 等[5]認(rèn)為，造成檢出率差異較大的原因主要有以下幾方面：（1）CAG 僅能發(fā)現(xiàn)深部心肌橋，而不容易發(fā)現(xiàn)淺部心肌橋；（2）心肌橋檢出率CAG 遠(yuǎn)低于尸檢率，是因為MCA 周圍脂肪組織和結(jié)締組織的存在，心肌橋的長度、厚度、肌橋纖維的走行方向與相應(yīng)MCA 的位置關(guān)系，均可以影響CAG 檢出率。

作為一種無創(chuàng)的檢查手段，64 排螺旋CT 問世后，因掃描覆蓋的范圍較大、較高的Z 軸分辨率，且時間分辨率和空間分辨率均很高，同時采用全心動周期采集和心電門控重建技術(shù)回顧性成像，并結(jié)合多種后處理技術(shù)，使冠狀動脈及其狹窄情況能很好地顯示，血管與心肌的位置關(guān)系也可清楚顯示[6-7]。在心臟軸位圖像及心臟短軸位MPR 圖像上，該段冠狀動脈下方脂肪層消失[8]。依據(jù)心肌橋的厚度將其分為縱深型和表淺型?？v深型是指位于心肌較深位置的冠狀動脈、超過2 mm 的心肌橋厚度，主要行走于靠近右心室的室間隔內(nèi)心臟長軸位的MPR 及切線位CPR 圖像上，其長度差異較大，可清楚顯示MCA 的長度。表淺型是指位置較表淺、走行于心肌內(nèi)的冠狀動脈，但是一般不超過2 mm 的心肌橋厚度，主要行走于室間溝內(nèi)[9]。在心臟長軸位的MPR 及切線位CPR 圖像上，血管走行不自然、邊緣模糊，可間接提示MCA 的存在。有文獻(xiàn)報道，MCA 表面是由薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪所覆蓋，并不完全被心肌纖維所覆蓋，這種情況稱為“不完全”心肌橋[10]。

通過本研究作者發(fā)現(xiàn)，心肌橋及MCA 的存在可以通過64 排螺旋CT 清晰顯示，其檢出率高，是一種無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)且準(zhǔn)確診斷心肌橋的重要手段，并可顯示心肌橋的部位、長度、厚度及MCA 管腔和管壁情況，對心肌橋診斷具有重要臨床意義。64 排螺旋CT 掃描時患者屏氣較少受到呼吸運(yùn)動的影響，而且64 排重建時相為R 波后的75%，該期受到心臟搏動影響較小，心臟處于舒張末期，盡可能避免了在檢查過程中呼吸運(yùn)動及心臟搏動的影響。

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