朱 莉（鎮(zhèn)江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇鎮(zhèn)江212003）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，發(fā)病率為2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。近年來，由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率明顯提高，同時保留了生育能力[1]。腹腔鏡技術應用于婦科臨床后，使異位妊娠得到早期診治，由于其具有微創(chuàng)、術后恢復快、術中疼痛較輕及術后無明顯瘢痕等優(yōu)勢而廣泛應用于臨床[2]。本院自開展腹腔鏡手術以來，在異位妊娠診療上取得了滿意療效，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年6 月至2013 年10 月本院收治的79 例異位妊娠采用腹腔鏡手術治療患者，年齡15～43 歲；初產(chǎn)婦32 例，經(jīng)產(chǎn)婦47 例；既往有流產(chǎn)史51 例，首次妊娠即為異位妊娠16 例，停經(jīng)時間31～78 d，陰道流血63 例，腹痛33 例。

1.2 方法 所有患者均采取腹腔鏡手術，術前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型（ABO 血型、Rh 血型及血型不規(guī)則抗體）、凝血功能、乙型肝炎（乙肝）病毒標志物及輸血前四項感染性指標、心電圖、術前血絨毛膜促性腺激素（HCG）水平等。手術途徑：腹腔鏡；麻醉：氣管插管麻醉；體位：頭低盆高位；切口：臍輪上緣10 mm（第一穿刺孔）、左下腹反麥氏點10 mm、右下腹麥氏點5 mm（依術者習慣亦可選擇左下腹髂前上棘內上兩橫指5 mm 及兩孔連線中外10 mm）共3 個穿刺孔；手術步驟：氣腹針穿刺進腹后充入二氧化碳（CO2）氣體形成人工氣腹，設置氣腹壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），分別置入Trocar，鏡下探查腹盆腔情況，注意探查子宮、卵巢及輸卵管，若有活動性出血予迅速止血。明確異位妊娠部位及類型后采取相應手術方式。

1.3 手術方式 根據(jù)不同妊娠部位采取適宜的手術方式。卵巢妊娠者行卵巢部分切除術，術中盡量避免損傷正常卵巢組織；宮角妊娠則行輸卵管切除聯(lián)合部分宮角楔形切除術；輸卵管妊娠則根據(jù)其妊娠部位、是否破裂、破裂程度以及對側輸卵管有無病變、是否希望保留生育功能等采取適宜的手術方法。（1）輸卵管切除術：適用于無生育要求，對側輸卵管完整，患側輸卵管破裂嚴重無法保留的患者，術后再次宮內妊娠及異位妊娠機會均下降。術中沿輸卵管系膜自傘端依次電凝、剪斷直至輸卵管峽部，切除整個輸卵管后完整取出。（2）輸卵管開窗取胚術：此法適用于輸卵管未破裂或破裂較輕，希望保留生育功能，或對側輸卵管已切除或有明確病變者，術后需監(jiān)測血HCG 水平，有持續(xù)性異位妊娠可能。術中取輸卵管系膜對側，妊娠部位最膨隆處，盡量避開血管處切開輸卵管管壁，深達管腔。勺鉗輕取輸卵管管腔內容物，沖洗止血，注意避免損傷輸卵管黏膜。（3）輸卵管妊娠物擠壓術：適用于傘端妊娠流產(chǎn)者，但需防止輸卵管內擠壓物遺留于盆腹腔內，且擠壓術可能造成妊娠滋養(yǎng)細胞殘留，術中兩鉗自妊娠病灶近端起向傘端方向交替鉗夾擠壓輸卵管管腔，注意傘端排出物取出送檢，切忌遺漏。無論采取何種手術方式，術后均需跟蹤監(jiān)測血HCG 水平，尤其是輸卵管開窗取胚術。如血HCG 值下降不顯著，應考慮加用甲氨蝶呤（MTX）治療[3]。

1.4 療效判定 腹腔鏡手術治療異位妊娠手術時間較開腹手術縮短，手術創(chuàng)傷小，術后疼痛減輕，下床活動早，住院時間明顯縮短。通過對12 例異位妊娠患者行腹腔鏡保守手術治療后血HCG水平的監(jiān)測隨訪發(fā)現(xiàn)，術后3 d HCG 下降至術前0.8%～10.0%，判斷為腹腔鏡手術治療異位妊娠安全，療效確切。

2 結 果

79 例患者均在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹，1 例輸卵管間質部妊娠患者行患側輸卵管切除聯(lián)合宮角楔形切除、盆腔粘連松解術；1 例合并雙側卵巢畸胎瘤患者行患側輸卵管切除聯(lián)合雙側卵巢囊腫剝除術；2 例合并單側卵巢囊腫患者行患側輸卵管切除聯(lián)合卵巢囊腫剝除術；1 例卵巢妊娠合并同側卵巢囊腫患者行卵巢囊腫剝除聯(lián)合盆腔粘連松解術，術后病理檢查證實為卵巢子宮內膜異位囊腫伴黃體囊腫；1 例輸卵管妊娠流產(chǎn)繼發(fā)腹腔妊娠患者行腹腔鏡探查聯(lián)合腸壁病灶剝除術，術后病理檢查見絨毛。輸卵管妊娠78 例患者中，12 例患者行保守手術，66 例患者行根治手術，腹腔鏡手術治療異位妊娠的手術時間25～90 min，腹腔內出血50～800 mL，術后留置導尿6 h，拔除尿管后小便自解通暢，術后6～24 h 肛門排氣，24 h 離床活動，抗生素使用時間24～48 h，術后2 d 體溫正常，住院時間5～6 d，腹壁穿刺孔全部一期愈合，無出血、血腫形成，術后疼痛輕，無腸粘連、腸脹氣等術后并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

腹腔鏡手術治療異位妊娠具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、術后疼痛輕、恢復快且安全等優(yōu)點[4]。其在異位妊娠診療過程中發(fā)揮了巨大作用，使異位妊娠在早期得到診斷，確診后隨即進行相應手術治療。根據(jù)患者的生育要求、異位妊娠病灶部位、類型等選擇合適的手術方式。腹腔鏡下視野開闊，手術操作精細，且減少了紗布等手術材料、器械對盆腹腔臟器的干擾。同時，術中可分離盆腔粘連，易發(fā)現(xiàn)盆腔的其他并發(fā)癥，如卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管積水、小的子宮內膜異位病灶等，可于術中同時處理，是異位妊娠首選的手術方法[5]。

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%以上[6]。傳統(tǒng)的根治手術即輸卵管切除術，術后通過隨訪監(jiān)測血促卵泡生成素、雌二醇水平，發(fā)現(xiàn)對卵巢功能有一定影響。近年來，異位妊娠中相當一部分患者年輕、未生育，故傳統(tǒng)的輸卵管切除術不能滿足患者的需求，異位妊娠的保守手術應運而生，不僅保護了卵巢功能，滿足了患者生育的要求，增加了妊娠的概率，同時也增加了絨毛組織殘留的風險，導致持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。本院對輸卵管妊娠患者行開窗取胚術的同時予MTX 50 mg 注射于患側輸卵管系膜內，術后跟蹤隨訪無一例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，且無明確藥物不良反應發(fā)生，相關血生化指標完全正常，術后3 d 血HCG 下降達90%以上。

腹腔鏡下輸卵管妊娠行保守手術后能否宮內妊娠是手術成功的關鍵。術中應用透明質酸鈉、術后鼓勵患者盡早活動可一定程度上減輕粘連發(fā)生率，為日后受孕創(chuàng)造有利條件?？傊骨荤R手術能及早發(fā)現(xiàn)并治療異位妊娠，有效降低異位妊娠破裂的風險，且能滿足患者的生育要求，手術安全，療效確切，值得在臨床推廣應用。

[1] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學[M]. 8 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

[2] 李蘭蘭，劉紅霞，孟媛媛. 腹腔鏡診治異位妊娠臨床分析[J].醫(yī)學綜述，2010，16（16）：2548-2549.

[3] 豐有吉，沈鏗. 婦產(chǎn)科學[M]. 2 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：74.

[4] 張堰鋒. 異位妊娠腹腔鏡手術136 例臨床分析[J]. 中國醫(yī)藥，2006，1（6）：374-375.

[5] 張雪芹. 異位妊娠48 例誤診分析[J]. 中國全科醫(yī)學，2004，7（9）：662.

[6] 周勤，卞度宏. 三種保守治療異位妊娠的療效比較[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000,16（7）：445.