金愛龍（寶應(yīng)縣第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇寶應(yīng)225800）

20 世紀(jì)末以前，在近半個多世紀(jì)的時間內(nèi)，臨床醫(yī)學(xué)對食管狹窄均依賴于外科手術(shù)治療，實際上并非所有患者均能耐受手術(shù)或適合于手術(shù)治療，盡管在100 多年的外科成就中，不乏多種手術(shù)方式和手術(shù)技能嫻熟的外科醫(yī)生，但最后還是選擇“胃造瘺”等傳統(tǒng)的治療方式，其無法滿足食管狹窄患者的生理和心理需求，患者缺失的是生活質(zhì)量， 得到的卻是生活的麻煩和負(fù)擔(dān)。 近10 年來，隨著消化內(nèi)鏡診斷與治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得更多的胃腸道疾病的診斷與治療操作更為簡便，許多食管良性或惡性狹窄性疾病可以在內(nèi)鏡下進(jìn)行有效治療，探條擴張技術(shù)也隨之出現(xiàn)。以往的文獻(xiàn)多報道采取探條擴張常達(dá)15 mm 或以上，出現(xiàn)食管穿孔、大出血和心血管意外較多。本研究對2005 年12 月至2012 年12 月本院收治的36 例食管癌放療后并發(fā)食管良性狹窄患者采取探條適度擴張治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例患者中男23 例，女13 例，男女比例約為1.77∶1；年齡52～71 歲，平均58.5 歲。全部患者均系食管癌放療后2～12 個月，個別患者為放療后3 年。主要癥狀為進(jìn)食困難，進(jìn)硬食更明顯，50%患者為食物阻塞不能進(jìn)食、進(jìn)飲而就診。對食物阻塞不能進(jìn)食、進(jìn)飲者先取出阻塞的食物以解除梗阻。全部患者均于擴張前行上消化道鋇餐和胃鏡檢查排除癌癥復(fù)發(fā)等，確診為放射性食管良性狹窄。

1.2 術(shù)前評價 吞咽困難按Stooler 分級[1]：36 例患者中1 級8 例，2 級22 例，3 級6 例。食管狹窄分度[1]：36 例患者中Ⅰ度1 例，管腔直徑9 mm；Ⅱ度30 例，管腔直徑6～＜9 mm；Ⅲ度5 例，管腔直徑4～＜6 mm。狹窄長度測定依據(jù)為上消化道鋇餐測量，為10～70 mm。

1.3 治療方法

1.3.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前口服利多卡因膠漿10 mL，心肺功能不全、不能配合等為擴張術(shù)禁忌。

1.3.2 器械 胃鏡、Savary-Gilliard 探條擴張器、0.035 英寸導(dǎo)絲等。

1.3.3 治療方法 常規(guī)進(jìn)鏡至狹窄口上方，循腔置入導(dǎo)絲，根據(jù)狹窄口大小選擇起始探條大小，Ⅲ度狹窄從5 mm 開始，Ⅱ度狹窄從7 mm 開始，Ⅰ度狹窄從9 mm 開始。每根探條要通過狹窄處10 cm 以上，放置時間3～5 min，分別以5、7、9、11 mm 逐級進(jìn)行擴張。最后1 根探條也根據(jù)狹窄口大小選擇，Ⅲ度狹窄選9 mm 結(jié)束，Ⅱ度狹窄選9 mm 或11 mm 結(jié)束，Ⅰ度狹窄選11 mm 結(jié)束。復(fù)診擴張治療一般根據(jù)患者情況進(jìn)行，更多的是根據(jù)患者自身進(jìn)食情況要求。

1.3.4 術(shù)后處理 留院觀察0.5 h。禁食2～4 h 后開始進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食1～2 d，2 d 后可正常進(jìn)食；口服慶大霉素針劑8 萬U 加鋁碳酸鎂膠漿10 mL，每天3 次，共2～3 d。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中觀察 多數(shù)患者術(shù)中極少量出血，無大出血。多數(shù)輕微疼痛，無中、重度疼痛，無穿孔、感染、反流性食管炎及心血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后效果 一般術(shù)后第3 天均能正常進(jìn)食，需要再次復(fù)診擴張者短則半月，長則1 年。36 例患者中最多擴張15 次，最少擴張2 次，一般3～5 次，全部患者均治愈。

3 討 論

食管狹窄一般是指食管良性疾?。ú缓[瘤）或并發(fā)癥引起的食管腔狹窄。食管良性狹窄有先天性和后天性原因，前者極為罕見，多為一段食管局限性增厚狹窄，或是食管黏膜有環(huán)狀、瓣狀隔膜；后者以瘢痕性狹窄最為多見，一般為各種損傷性因素所至，常見原因是吞咽腐蝕劑（強堿或強酸）引起化學(xué)性腐蝕傷、食管異物（義齒、銳骨）、醫(yī)源性（器械檢查或治療、放射線照射治療）損傷愈后形成瘢痕性狹窄。本文采用適度擴張治療食管癌放療后引起食管良性狹窄取得較好效果。食管癌占胃腸道惡性腫瘤的7%[2]，其中90%以上是鱗狀上皮細(xì)胞癌，對放療非常敏感，放療是其主要治療方法之一，尤其是不能手術(shù)切除的上段食管癌。放療在對食管癌發(fā)揮治療作用的同時，也帶來一定的不良反應(yīng)。食管受量大于30 Gy 時，幾乎100%并發(fā)食管炎[3]。食管癌放療后引起腫瘤組織壞死、脫落及新生肉芽組織生成，潰瘍愈合形成瘢痕、僵硬、縮小以及放射線損害正常食管黏膜下層而形成瘢痕等均可導(dǎo)致食管狹窄[4-5]，非癌癥部位的食管也會因放射線照射損傷血管造成缺血性改變，形成纖維化。細(xì)胞增生和小血管進(jìn)一步損害到肌層而產(chǎn)生纖維化，特別在肌間神經(jīng)叢周圍最明顯，導(dǎo)致食管狹窄。病理檢查可見黏膜下層和肌層纖維化。在食管良性狹窄的形成機制中炎性細(xì)胞浸潤與纖維化進(jìn)展存在密切關(guān)系，大量細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)可能是激發(fā)組織內(nèi)成纖維細(xì)胞增殖、活化及分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)的始動因素，從而最終導(dǎo)致纖維化及狹窄的形成。

食管癌放療后食管良性狹窄的診斷可依據(jù)病史、上消化道鋇透、胃鏡檢查等，診斷并不難。食管癌放療后良性狹窄發(fā)生率為10.73%，多發(fā)生于放療后5～8 個月[6]。治療方面主要為擴張術(shù)和支架植入[7]，后者一般用于惡性狹窄，前者更適合于良性狹窄，又分探條擴張和氣囊擴張。其他還有內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)、內(nèi)鏡下藥物注射術(shù)、內(nèi)鏡下細(xì)胞移植等[8]。本研究選擇探條擴張術(shù)，其比氣囊擴張更價廉，更適合于基層醫(yī)院開展。

擴張術(shù)治療食管狹窄通常擴至12.8～15.0 mm 以上，常見并發(fā)癥為穿孔、出血、感染、反流性食管炎等。由于本研究采取小直徑探條適度擴張，最大直徑為11 mm，不存在嚴(yán)重撕裂情況，并嚴(yán)格規(guī)范操作，所以，無穿孔、感染、反流性食管炎及心血管意外等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者術(shù)中只見少量出血，無需處理。

適度探條擴張術(shù)既安全又能達(dá)到治療的目的，本組36 例患者均達(dá)到正常進(jìn)食的臨床治愈，治療中的體會與聶道鴻[9]大致相同：（1）術(shù)前注意導(dǎo)絲和探條的消毒。本組選擇2%戊二醇浸泡10～15 min。（2）一定要逐級更換探條，絕對避免跳躍式增加擴張器直徑。（3）動作要輕柔，不能粗暴，不能用力過大。（4）探條留置食管中應(yīng)不少于3～5 min，尤其最后1 根探條。（5）患者術(shù)后留院觀察0.5 h 后檢查頸部、前胸有無皮下氣腫，必要時進(jìn)行胸、腹透視檢查。本組患者均未發(fā)現(xiàn)頸部、前胸皮下氣腫，故均未進(jìn)行胸、腹透視檢查。（6）術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗菌藥、黏膜保護(hù)劑2～3 d。（7）患者術(shù)后常規(guī)禁食2～4 h 后，無特殊不適可進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸進(jìn)軟食，一般術(shù)后第3 天可正常進(jìn)食，但禁止吃過硬、過熱、過冷食物及麻辣、煙酒等。

綜上所述，探條適度擴張治療放射性食管良性狹窄既安全又能達(dá)到治療的目的。探條可重復(fù)應(yīng)用，故價格低廉、技術(shù)難度小，特別適合在基層醫(yī)院開展。

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