葉 平，李 勇，譚 艷，沈 君，王 攀，王松濤

以聯(lián)合門診為突破點(diǎn)探索醫(yī)院學(xué)科整合之路

葉 平，李 勇，譚 艷，沈 君，王 攀，王松濤

聯(lián)合門診；學(xué)科整合；醫(yī)院

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)亙古不變的主題之一，但是隨著醫(yī)學(xué)對生命和疾病的認(rèn)識向整體性、綜合性方向突進(jìn)，以分為主的學(xué)科發(fā)展模式弊端逐漸顯現(xiàn)，過細(xì)的亞?？茀^(qū)分，導(dǎo)致一定程度上患者和疾病整體性被忽視，很大程度上影響了疾病的診治、患者的康復(fù)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。在此大背景下，學(xué)科整合順勢而生，整合的趨勢性、必要性、重要性已成為眾多醫(yī)院的共識。但是關(guān)于如何整合、整合什么、整合的利與弊，各醫(yī)院自成一體，在操作層面上也是各顯神通。我院雖作為軍隊(duì)大型綜合性三級甲等醫(yī)院，但地處西南地區(qū)，受駐地地域、學(xué)科現(xiàn)狀、競爭環(huán)境等制約，學(xué)科整合起步較晚，發(fā)展較為滯后。但在國內(nèi)外學(xué)科整合沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和指南的前提下，我院作出了一些嘗試和探索，現(xiàn)將我院的主要做法簡要介紹如下。

1 注重頂層設(shè)計(jì)，找準(zhǔn)突破點(diǎn)，以點(diǎn)帶面

整合醫(yī)學(xué)一詞起源于英文“Complementary and Alternative Medicine”，簡稱“CAM”，在諸多臨床實(shí)證與研究的支持下，與主流醫(yī)學(xué)進(jìn)行一定程度的合作與互補(bǔ)，從而形成了整合醫(yī)學(xué)的完整范疇[2]。美國早在上世紀(jì)80年代就提出了整合醫(yī)學(xué)的理念，國內(nèi)起步較晚，從本世紀(jì)初才開始，主要有以復(fù)旦腫瘤醫(yī)院為代表的學(xué)科協(xié)作模式、華西醫(yī)院為代表的疾病主導(dǎo)整合模式以及北京垂楊柳醫(yī)院為代表的中心化整合模式。我院在前期充分論證和參考軍內(nèi)同級別醫(yī)院學(xué)科整合模式的前提下，制訂了以學(xué)術(shù)融合為牽引，以聯(lián)合門診為突破口，逐步推進(jìn)學(xué)科全面整合的分步走策略。2013年9月選定近年來疾病鏈需求緊密且發(fā)展較快、較好的心血管內(nèi)科和心血管外科作為試點(diǎn)，召集相關(guān)臨床、醫(yī)技、管理科室協(xié)調(diào)會，解放思想，破除陳舊觀念，統(tǒng)一認(rèn)識，確定了首先成立心內(nèi)、心外共同承擔(dān)的“心血管疾病聯(lián)合門診”，通過這個(gè)點(diǎn)的試運(yùn)行，再逐步拓展到面，增加聯(lián)合查房、聯(lián)合會診，最終實(shí)現(xiàn)學(xué)科整合的模式。截止到2013年底，心血管疾病聯(lián)合門診已開展兩個(gè)月余，神經(jīng)內(nèi)外科、消化內(nèi)外科聯(lián)合門診也進(jìn)入了論證階段。

2 完善細(xì)節(jié)設(shè)置，夯實(shí)關(guān)鍵點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)

學(xué)科的整合應(yīng)根據(jù)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的實(shí)際情況，以系統(tǒng)疾病為依據(jù)，從人才、學(xué)科、制度等方面多措并舉，不斷推進(jìn)學(xué)科合理、科學(xué)的整合，最終實(shí)現(xiàn)專病?？苹?、治療綜合化、內(nèi)外一體化[3]。我院本著方便患者就診、倡導(dǎo)整體醫(yī)療、提升醫(yī)療質(zhì)量的原則，就聯(lián)合門診的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行了明確和規(guī)范。一是調(diào)整診室配置。將心內(nèi)科、心外科普通門診各1個(gè)診室合并組成“心血管病聯(lián)合門診”，并根據(jù)既往門診需求統(tǒng)計(jì)，試運(yùn)行階段保留心血管內(nèi)科另1個(gè)普通門診，心血管內(nèi)外科專家門診仍保持不變。二是簡化就診流程?；颊邅碓壕驮\后，進(jìn)入分診機(jī)制，在患者自愿基礎(chǔ)上，如瓣膜病等患者均納入“心血管病聯(lián)合門診”范疇，至聯(lián)合門診就診；如為僅需購買藥物治療的既往患者，則掛心內(nèi)科普通門診號。另心臟超聲和心電圖開設(shè)專用綠色通道，優(yōu)先處置聯(lián)合門診患者，簡化就診流程，提供更多便利。三是提高出診資質(zhì)。集中優(yōu)勢醫(yī)療資源，提高出診資質(zhì)，要求出診心血管疾病聯(lián)合門診的人員必須具備副高以上職稱，碩士以上學(xué)位，確保診療質(zhì)量。四是明確效益分配。聯(lián)合門診掛號費(fèi)設(shè)置為高級職稱掛號費(fèi)的兩倍，為避免聯(lián)合出診科室之間核算誤差，醫(yī)院明確所有掛號費(fèi)、診療費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)由兩個(gè)出診科室平均分成，藥品費(fèi)用分配至處方醫(yī)師所在科室。

3 梳理問題意見，解決困難點(diǎn)，完善修訂

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2013年11月11日～12月3日，心血管疾病聯(lián)合門診共開診17 d(周末未開)，接診988人次；心內(nèi)科另一個(gè)普通門診開診23 d，接診1506人次。2012同期，心內(nèi)科兩個(gè)普通門診共接診2287人次(心血管外科為2013年獨(dú)立成科，無2012年門診數(shù)據(jù))。兩相對比，接診患者數(shù)無明顯改變。心血管病聯(lián)合門診掛號、就診、檢查、取藥、住院流程較清晰，運(yùn)行較順暢，反映較良好，但其中也暴露出部分問題：一是無法確保所有聯(lián)合門診患者均接受聯(lián)合診治。部分疾病，如高血壓、先天性心臟病等，聯(lián)合門診接診后并沒有完全納入聯(lián)合診治，而是由傳統(tǒng)意義的診治模式來處置。二是門診就診高峰環(huán)境嘈雜導(dǎo)致診斷受干擾。聯(lián)合門診每日120余人的門診量，患者就診高峰時(shí)段，管理難度激增，患者自身、隨行家屬均對醫(yī)師診斷帶來干擾，特別是心臟聽診等需要安靜環(huán)境的診斷手段。三是復(fù)診患者異議掛號費(fèi)用較高。部分復(fù)診患者長期接受某一位醫(yī)師診治，聯(lián)合門診開設(shè)后，取消了一個(gè)心內(nèi)科普通門診，因出診排列問題，該醫(yī)師可能就不再出診心內(nèi)科普通門診，而患者指定要該醫(yī)師診治，就只有掛聯(lián)合門診號，這就會導(dǎo)致一部分復(fù)診開藥患者掛號費(fèi)由以前的5元、7元增加到現(xiàn)在的14元，患者存在微詞。

針對以上問題，我院提出一系列針對性整改措施。一是加強(qiáng)門診就診秩序管理，減少額外干擾。增設(shè)導(dǎo)醫(yī)崗位，加強(qiáng)就診患者和家屬管理，嚴(yán)格按號、排序、依次就診，盡量為聯(lián)合門診營造安靜的就診環(huán)境。二是著眼患者就診利益，確保精確診療。一方面加強(qiáng)門診掛號護(hù)理人員培訓(xùn)，篩查就診患者，對僅需復(fù)診開藥患者(幾乎均為心內(nèi)科患者)掛入心內(nèi)科普通門診；另一方面，盡量調(diào)整醫(yī)療資源，安排出診聯(lián)合門診醫(yī)師兼顧出診普通門診，使慕名就診的復(fù)診開藥患者可選擇就診。三是啟動聯(lián)合查房制度，加強(qiáng)規(guī)范診治。隨著聯(lián)合門診的常態(tài)運(yùn)行，收治入院的患者病情呈現(xiàn)復(fù)雜化趨勢，有必要盡快啟動心血管內(nèi)外科聯(lián)合查房，并要求心血管內(nèi)外科主任、業(yè)務(wù)骨干、超聲科等醫(yī)技科室骨干以及機(jī)關(guān)醫(yī)療管理人員參加，通過聯(lián)合查房進(jìn)一步落實(shí)規(guī)范化治療，使患者得到合理、及時(shí)、有效的治療，提升科室和專家影響力，穩(wěn)定并擴(kuò)大就診患者群體。四是歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善聯(lián)合模式。通過聯(lián)合門診組織和運(yùn)行，以及近期擬開展的聯(lián)合查房，輻射到下一步的雜交手術(shù)、介入病區(qū)設(shè)置等，找準(zhǔn)合作要點(diǎn)，形成可操作性強(qiáng)的合作機(jī)制，摸索出一套經(jīng)驗(yàn)，為以后心內(nèi)、心外科學(xué)科整合以及院內(nèi)其他姊妹學(xué)科學(xué)術(shù)融合、學(xué)科整合積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。

學(xué)科整合過程中必然會出現(xiàn)不少問題，但是,問題創(chuàng)造機(jī)會,機(jī)會促使改進(jìn)，改進(jìn)方能發(fā)展。面對醫(yī)學(xué)整合這一全世界都在關(guān)注而未能解決的課題,我院在學(xué)科整合道路上就聯(lián)合門診這個(gè)點(diǎn)嘗試性地邁出了一小步，也期望通過這一點(diǎn)帶動整個(gè)學(xué)科整合面的鋪開和推進(jìn)，振奮精神，走改革創(chuàng)新之路。

[1] 龔小軍.多學(xué)科整合促進(jìn)綜合醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[J].中國醫(yī)院,2013,17(2):59-60.

[2] Scott A.Quality lessons,patient-centered care vital to outcomes,cost[J].Mod Healthc,2010,15(46):22.

[3] 王靜成.大型公立醫(yī)院學(xué)科整合的初步探索[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,24(132):1-3.

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

R 197.6

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10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.040

2014-01-20)