周玉蘭，黃 可，王 芳，劉 翱 ,李香生

·護(hù)理園地·

小容量分葉肺泡灌洗塵肺病人的圍手術(shù)期護(hù)理

周玉蘭，黃 可，王 芳，劉 翱 ,李香生

塵肺；護(hù)理；肺泡；灌洗；分葉

塵肺病(pneumoconiosis)是以肺組織纖維化為主的全身性疾病[1]，目前尚無(wú)特別有效的治療方法。通過(guò)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)(BAL)進(jìn)行肺泡灌洗，已被證明是比較有效的對(duì)癥治療措施[2]。我科對(duì)塵肺患者進(jìn)行小容量分葉BAL已有20年，療效肯定。本研究總結(jié)2012年1月～2013年1月150例塵肺患者小容量BAL的護(hù)理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組150例患者均為男性，年齡35～68歲，平均51歲，均有明確的粉塵接觸史，病程5～17年，平均病程8年。影像學(xué)均表現(xiàn)為雙肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)陰影，均伴有不同程度的胸悶、氣促、胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀，肺功能顯示不同程度的限制性通氣功能障礙、彌散功能中度下降。排除合并有肺結(jié)核、胸膜下有直徑大于2 cm的肺大皰、重度肺氣腫、重度肺功能低下、嚴(yán)重氣管及支氣管畸形、凝血功能障礙、惡性腫瘤或免疫功能低下、合并心腦肝腎等主要臟器嚴(yán)重疾病或功能障礙及麻醉藥過(guò)敏者[3]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備 術(shù)前全面了解患者疾病史，特別是接觸粉塵的工作史，全面認(rèn)真做好體格檢查和生命征測(cè)定，完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，特別是胸部影像學(xué)、肺功能，了解肺部病變程度、通氣及換氣功能，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，完善術(shù)前的呼吸道準(zhǔn)備及麻醉前準(zhǔn)備。

1.2.2 灌洗方法 使用Olympus BF-IT260型電子支氣管鏡，按支纖鏡常規(guī)操作。首先用2%利多卡因10 ml分次局部噴霧咽喉部表面麻醉，待麻醉顯效后，緩慢輕柔插入支纖鏡，觀察左右主支氣管及各葉段支氣管，明確本次灌洗的肺葉。每個(gè)肺段用37 ℃滅菌生理鹽水100 ml，將支纖鏡頂端楔入段或亞段支氣管開口處，通過(guò)活檢孔快速注入灌洗液，每次30～50 ml，立即用負(fù)壓吸引回收灌洗液；如此反復(fù)，直至灌洗液回收澄清為止，總量為300～500 ml。退出支氣管鏡，結(jié)束灌洗。視患者病灶分布及自身情況，每次灌洗1個(gè)肺葉，間隔2 d灌洗另一肺葉，按右下肺葉→左下肺葉→右中肺葉→右上肺葉→左上肺葉的順序進(jìn)行，每位患者灌洗4～5次。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過(guò)小容量分葉灌洗，19例訴咳嗽咳痰等臨床癥狀完全改善，95例訴咳嗽胸悶等癥狀明顯緩解，24例訴咳嗽胸悶癥狀基本緩解，12例訴未見明顯改善。灌洗術(shù)間期，29例訴輕度咽部不適或疼痛，9例出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱，5例出現(xiàn)痰中帶血，給予暫停再次灌洗、對(duì)癥處理后癥狀消失后恢復(fù)灌洗。無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 評(píng)估患者的一般情況及心肺功能 于患者入院時(shí)，詳細(xì)收集患者的資料，重點(diǎn)了解患者的生命體征、接塵史、營(yíng)養(yǎng)狀況、既往史、藥物過(guò)敏史、吸煙、飲酒習(xí)慣及心理狀況。術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)?、X線胸片、胸部CT、肺功能、心電圖、凝血功能等檢查，評(píng)估患者的一般情況及心肺功能，排除手術(shù)禁忌征。

2.1.2 心理護(hù)理 塵肺患者普遍缺乏對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)，因此，首先要對(duì)患者及家屬耐心細(xì)致地進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳講解，使患者認(rèn)識(shí)塵肺，重視疾病，增加對(duì)疾病治療的重視度及信心。再則要有效進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者因知識(shí)有限、對(duì)手術(shù)了解不足，表現(xiàn)出緊張、恐懼、懷疑的心態(tài)。通過(guò)耐心講解，介紹肺泡灌洗治療塵肺的原理、操作步驟、對(duì)塵肺治療效果，重點(diǎn)介紹該項(xiàng)治療的有效性及安全性，并教會(huì)患者于手術(shù)過(guò)程中的配合。另外說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)處理措施，從而使患者及家屬調(diào)整好心態(tài)，做好心理準(zhǔn)備，積極主動(dòng)地配合治療，保證手術(shù)的順利。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 要求患者合理飲食、規(guī)律生活，保證充足的睡眠，使其處于良好的身心狀況。對(duì)伴有缺氧患者，予以吸氧糾正缺氧狀況。術(shù)晨測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓；術(shù)前禁食4 h，禁飲2 h；術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10 mg[4-5]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征變化 通過(guò)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)儀，術(shù)中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度及心律的變化，保持呼吸道的通暢，及時(shí)擦拭或吸出口鼻分泌物，注意觀察患者呼吸的頻率、幅度、皮膚口唇色澤等末梢循環(huán)血運(yùn)的情況。在SpO2低于90%時(shí)，暫停灌洗，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，評(píng)估低氧血癥。

2.2.2 控制灌洗液溫度 首先將手術(shù)室溫度控制在22～25 ℃，注意患者保暖，防止患者出現(xiàn)低體溫，降低患者耐受性。其次術(shù)前應(yīng)用恒溫箱將靜脈輸液液體、灌注液體加溫至37 ℃，整個(gè)術(shù)程中嚴(yán)格控制恒溫箱的溫度，避免出現(xiàn)灌洗液溫度過(guò)高或過(guò)低，導(dǎo)致患者耐受性下降，影響手術(shù)順利性[5-6]。如灌洗液溫度過(guò)高，易使肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流加快、肺毛細(xì)血管破裂出血；若溫度過(guò)低，則易引起支氣管小氣道痙攣，肺毛細(xì)血管收縮，導(dǎo)致氣體彌散功能下降、灌洗液的引流減慢。

2.2.3 認(rèn)真配合完成灌洗工作 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，護(hù)士配合醫(yī)生通過(guò)纖支鏡注水孔每次注入10～20 ml灌洗液至灌洗的肺葉，并借助吸引器負(fù)壓抽出，如此反復(fù)，直至灌洗液回收澄清為止。收集灌洗引流液，記錄灌洗次數(shù)，灌洗的入量、出量，觀察引流液的色澤外觀、渾濁程度。如若觀察到紅色灌洗液，表明氣管或肺泡出現(xiàn)輕度損傷，可稍降低灌洗液溫度，使血管收縮，減緩或控制出血。引流時(shí)，引流速度應(yīng)盡量流暢快速，減少灌洗肺無(wú)通氣時(shí)間，避免術(shù)后并發(fā)微小肺不張[7]。另外灌洗過(guò)程中還可叩擊或用振動(dòng)儀震動(dòng)灌洗側(cè)胸部，利于肺泡內(nèi)粉塵顆粒、致病炎癥因子的清除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)匯報(bào)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化 患者灌洗后肺順應(yīng)性下降，肺泡表面活性物質(zhì)減少，容易出現(xiàn)缺氧、微小肺不張、胸悶氣促。應(yīng)于術(shù)后24 h內(nèi)，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)一次患者的生命體征，注意體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度的變化，觀察患者皮膚顏色、溫度、嘴唇色澤。注意患者有無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰、痰中帶血等異常情況。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予及時(shí)處理。

2.3.2 飲食護(hù)理 術(shù)后1 h鼓勵(lì)進(jìn)水，5～6 h鼓勵(lì)患者進(jìn)食，給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，增強(qiáng)抵抗力。

2.3.3 保持呼吸道通暢 灌洗后患者氧合功能稍減，可給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，使SpO2保持在95%以上；鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、通過(guò)咳嗽反射將呼吸道分泌物及時(shí)咳出；鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，利用縮唇呼吸、腹式呼吸操等，使呼吸功能盡快恢復(fù)。

2.3.4 控制肺部感染 術(shù)后復(fù)查胸部X線片、肺功能、血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化，根據(jù)患者血象變化及病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，可合理使用抗生素，另視患者電解質(zhì)情況適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。

2.3.5 并發(fā)癥護(hù)理 BAL中術(shù)后的并發(fā)癥主要有低氧血癥、二氧化碳潴留、通氣肺漏水、支氣管痙攣、肺滲血、心律失常、消化道應(yīng)激性潰瘍、氣胸、低體溫、術(shù)后發(fā)熱、低鉀血癥、深靜脈血栓、肺不張等[8]。出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)請(qǐng)示經(jīng)管醫(yī)師，并予以相應(yīng)對(duì)癥護(hù)理。

2.3.6 出院康復(fù)指導(dǎo) 在日常生活中應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意鍛煉身體增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；注意保暖、預(yù)防感冒；戒煙及避免接觸粉塵工作；注意室內(nèi)通氣、保持呼吸通暢；勤做呼吸操，加強(qiáng)肺功能鍛煉。一旦出現(xiàn)感染或病情加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。半年后復(fù)查胸片、肺功能、血?dú)夥治觥?/p>

3 討論

BAL是臨床診斷及治療肺部疾病常用的診療手段[9-10]，研究證實(shí)BAL不僅能有效排出肺泡腔內(nèi)殘存的粉塵及吞塵巨噬細(xì)胞，也能很好地排出肺間質(zhì)內(nèi)沉積的尚未包裹的粉塵，肺間質(zhì)內(nèi)排塵也許是肺灌洗排塵的主要來(lái)源[11]。目前對(duì)于塵肺患者，尚無(wú)特效的藥物可以逆轉(zhuǎn)塵肺的肺纖維化或清除肺內(nèi)沉積的粉塵，BAL能有效清除殘留在支氣管、肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)的粉塵、吞塵肺巨噬細(xì)胞及相關(guān)的致纖維化因子和炎癥介質(zhì)，可有效扼制或延緩肺部纖維化的發(fā)展，改善患者小氣道通氣功能，降低氣道阻力，增加肺泡有效氣體交換面積，最終改善患者肺功能[12]，從而改善患者咳嗽咳痰、胸悶氣促等臨床癥狀。大容量全肺灌洗可用于塵肺等多種疾病的治療,但其存在技術(shù)要求高、操作復(fù)雜、所需醫(yī)療設(shè)備特殊及手術(shù)施行者、治療對(duì)象選擇嚴(yán)格等不足，采取纖維支氣管鏡小容量分葉BAL是一種相對(duì)簡(jiǎn)便易于操作、安全的治療手段[13]。小容量BAL適用于各期塵肺患者，尤其是Ⅲ、Ⅳ期塵肺不能耐受大容量全肺灌洗的患者。小容量分葉BAL因其操作易行、時(shí)間短、患者耐受性好、并發(fā)癥少，避免了大容量BAL可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，且術(shù)后患者訴癥狀改善明顯，功能殘氣量減少顯著，患者治療效果滿意，表明小容量分葉BAL治療塵肺近期療效良好，對(duì)減緩塵肺患者臨床癥狀，維持其勞動(dòng)能力，提高患者生活質(zhì)量具有較好療效。圍手術(shù)期護(hù)理措施得當(dāng)，護(hù)理配合默契，是手術(shù)成功、患者安全及療效的重要保證。

[1] 李德鴻.塵肺病[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2010:33.

[2] 李強(qiáng).呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:91-96.

[3] 李永強(qiáng),熊瑋,戴曉天.大容量肺灌洗術(shù)治療塵肺病的發(fā)展及應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(33):3423-3425.

[4] 伍永升.小容量肺灌洗治療塵肺30例療效觀察[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2011,22(5):577-578.

[5] 陳志遠(yuǎn),張志浩,車審言.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2004:4-12.

[6] 李變英.大容量全肺灌洗治療煤礦工人塵肺病的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(33):3052-3053.

[7] 張潔,張克娜.38例塵肺患者行全肺灌洗術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2011,17(4):141-142.

[8] 陳志遠(yuǎn),車審言.大容量全肺灌洗術(shù)的并發(fā)癥[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),1997,6(2):44-48.

[9] 郭華,張蓉,謝明全.支氣管肺泡灌洗加局部抗生素治療支氣管擴(kuò)張伴感染的療效[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2012,22(7):729-731.

[10] 楊偉康,劉翱,樊滿齊,等.哮喘患者血清及肺泡灌洗液中ccsp的測(cè)定與臨床研究[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2006,16(4):366-368.

[11] 張琪鳳,張卓,毛國(guó)根,等.肺灌洗排塵病因治療的資料分析和實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2000,27(1):4-6.

[12] 張志浩,劉賀.大容量全肺灌洗治療塵肺病及其他肺疾患5000例次臨床分析[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2009,18(10):956-960.

[13] 李和林.小容量肺葉灌洗術(shù)在矽肺患者中的應(yīng)用——附240例實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué),2001,28(6):39.

650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院呼吸內(nèi)科

劉 翱，電話：13708447891；E-mail:ynkm43@126.com

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10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.036

2014-01-25)