孫文敏，宋 馳，沈文杰，趙 俊

應(yīng)用微創(chuàng)空心釘技術(shù)治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折

孫文敏，宋 馳，沈文杰，趙 俊

目的 探討微創(chuàng)空心釘技術(shù)治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折的臨床療效和注意事項(xiàng)。方法 回顧性分析32例Garden Ⅳ型老年股骨頸骨折患者的臨床資料，其中頭下型2例，經(jīng)頸型17例，基底型13例，均伴有不同程度的內(nèi)科疾病。入院后邊牽引邊治療內(nèi)科疾病，待病情平穩(wěn)后行微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練及功能鍛煉3～4 w。出院后定期復(fù)查及隨訪。結(jié)果 住院期間無(wú)死亡病例。經(jīng)術(shù)后平均2.5年的隨訪，30例于術(shù)后6～12個(gè)月獲得骨性愈合，X片示骨折線消失，無(wú)股骨頭塌陷、變形、股骨頸短縮等。按Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，30例的優(yōu)良率達(dá)90%。兩例頭下型患者中，1例出現(xiàn)骨折不愈合并螺釘退出，術(shù)后6個(gè)月行全髖置換術(shù)；1例術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)股骨頭壞死塌陷，行全髖置換術(shù)。結(jié)論 應(yīng)用微創(chuàng)空心釘技術(shù)治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折，術(shù)后并發(fā)癥少，愈合率高，功能康復(fù)好。

股骨頸骨折；老年；Garden Ⅳ型；空心釘；療效

隨著人口老齡化，老年股骨頸骨折患者日益增多。股骨頸骨折后，如何提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率是臨床治療的關(guān)鍵[1]。筆者自2007年7月～2011年12月采用微創(chuàng)空心釘技術(shù)治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 32例老年Garden Ⅳ型單側(cè)股骨頸骨折患者，男10例，女22例；均為摔傷骨折；年齡65～86歲，平均71.6歲；合并高血壓10例，冠心病8例，糖尿病9例，肺心病5例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 入院后急診行脛骨結(jié)節(jié)牽引，保持屈髖中立位，牽引重量為3～5 kg[2]，對(duì)患者全身情況進(jìn)行全面檢查及評(píng)價(jià)。待內(nèi)科疾病控制平穩(wěn)后，于傷后3～7 d，在C型臂X光透視下閉合復(fù)位，Garden復(fù)位指數(shù)達(dá)到正位片上骨小梁角度在150～175°，側(cè)位達(dá)175～185°。復(fù)位滿意后，于股骨大轉(zhuǎn)子下方5 cm經(jīng)皮沿股骨頸方向平行鉆入1枚直徑2.5 mm無(wú)螺紋克氏針，再用導(dǎo)向器在該針的上方前后各鉆入1枚相同規(guī)格的克氏針。其中下方克氏針通過(guò)股骨距，上方2枚克氏針通過(guò)張力骨小梁，3枚克氏針呈倒品字排列于股骨頸內(nèi)，沿克氏針依次擰入3枚加壓空心螺釘。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及隨訪 術(shù)后第1 d即可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第3 d髖膝關(guān)節(jié)行被動(dòng)功能鍛煉并逐漸加大活動(dòng)度數(shù)；術(shù)后第5 d行髖、膝關(guān)節(jié)不負(fù)重主動(dòng)屈伸鍛煉；術(shù)后2～3 w扶雙拐下床不負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后3～4 w患者可出院回家休養(yǎng)；術(shù)后1～3個(gè)月每個(gè)月復(fù)查X線片、MRI并進(jìn)行Harris評(píng)分；術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折愈合、復(fù)查X片及評(píng)分情況囑患者拄拐逐漸負(fù)重；術(shù)后3個(gè)月至骨折愈合前，每3個(gè)月復(fù)查1次X片、MRI并行Harris評(píng)分；骨折愈合后，每年復(fù)查1次X片、MRI并行Harris評(píng)分。

2 結(jié)果

本組32例中，30例于術(shù)后6～12個(gè)月獲得骨性愈合，X片示骨折線消失，無(wú)股骨頭塌陷、變形、股骨頸短縮等，末次隨訪MRI T1WI顯示的低信號(hào)帶為Ⅰ型和Ⅱ型[3]。按Harris[4]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，30例的優(yōu)良率達(dá)90%。2例頭下型患者中，1例出現(xiàn)骨折不愈合并螺釘退出，術(shù)后6個(gè)月行全髖置換術(shù)；1例術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)股骨頭壞死塌陷，行全髖置換術(shù)。2例頭下型患者內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月復(fù)查MRI提示T1WI顯示的低信號(hào)帶為Ⅱ型，至關(guān)節(jié)置換術(shù)前的末次MRI提示T1WI顯示的低信號(hào)帶為Ⅲ型。除2例頭下型患者外，其余30例患者均對(duì)手術(shù)效果滿意或較滿意。

3 討論

當(dāng)前對(duì)于Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折治療方式的選擇，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍存在較大的爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，空心加壓螺紋釘治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折取得了良好的療效。但也有學(xué)者[6]認(rèn)為Garden Ⅳ型老年股骨頸骨折，應(yīng)首選人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。筆者認(rèn)為，Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折究竟選擇何種術(shù)式，應(yīng)根據(jù)骨折后股骨頭的血供及活性來(lái)考慮。目前，有學(xué)者對(duì)股骨頸骨折后早期股骨頭缺血性壞死的評(píng)估[7]做了一些研究和嘗試，但還沒(méi)有真正找到一種直接、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的方法，且很多檢測(cè)手段因其設(shè)備昂貴，故不能在中小型醫(yī)院普及。因此，大部分骨科醫(yī)生主要依賴于自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折的治療方式。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折，首先應(yīng)充分評(píng)估患者傷前的生活狀態(tài)及患肢的功能狀況。其次對(duì)患者入院后的全身情況進(jìn)行全面檢查及評(píng)價(jià)。然后與患者及家屬對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行共同探討和決策。若患者身體狀況允許，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[8]為中低風(fēng)險(xiǎn)，且患者及家屬積極要求行人工關(guān)節(jié)置換的病例，可首選關(guān)節(jié)置換術(shù)。若患者內(nèi)科疾病較重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高或極高風(fēng)險(xiǎn)，則建議行微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于身體狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中低風(fēng)險(xiǎn)，但自主決策能力較差的患者人群，筆者的選擇是首選微創(chuàng)空心釘治療技術(shù)，但需排除頭下型骨折的病例。回顧性分析本組臨床資料提示，2例頭下型骨折患者行空心釘內(nèi)固定術(shù)后，出現(xiàn)了骨折不愈合或股骨頭壞死而再次行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而30例非頭下型骨折患者獲得了骨性愈合，術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到了90%。因此，筆者認(rèn)為微創(chuàng)空心釘技術(shù)治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折的臨床療效是確切可靠的。

總結(jié)本組30例的手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)，歸納如下相關(guān)注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前牽引應(yīng)保持屈髖中立位，牽引重量為3～5 kg，力爭(zhēng)盡早手術(shù)以保護(hù)股骨頭殘存的血運(yùn)；(2)骨折應(yīng)力求解剖復(fù)位和閉合復(fù)位，復(fù)位手法避免粗暴，若閉合復(fù)位不滿意，寧可作小切口以保證復(fù)位質(zhì)量，從而有效地恢復(fù)股骨頭的血供；(3)術(shù)中定位準(zhǔn)確，避免多次穿針，準(zhǔn)確計(jì)算螺釘長(zhǎng)度，爭(zhēng)取螺釘一次固定到位；(4)3枚空心釘在股骨頸內(nèi)應(yīng)呈倒“品”字型排列，生物力學(xué)最穩(wěn)定；(5)空心釘?shù)穆菁y要超過(guò)骨折線，釘頭離股骨頭軟骨面下的距離為0.5～1.0 cm，對(duì)骨質(zhì)較疏松的患者，空心釘尾部應(yīng)加用墊片；(6)術(shù)后早活動(dòng)，晚負(fù)重，功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)的原則，確?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)進(jìn)行為期3～4 w的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練及功能鍛煉；(7)術(shù)后必須配合改善股骨頭血供及促進(jìn)骨折愈合的綜合治療，如活血抗凝，治療骨質(zhì)疏松，內(nèi)服外用中醫(yī)中藥及骨折局部的電生理治療等；(8)術(shù)后高度重視隨訪及復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月至骨折愈合前，定期復(fù)查X線片、MRI并進(jìn)行Harris評(píng)分，以求從主觀和客觀兩個(gè)角度對(duì)患者康復(fù)情況做出綜合評(píng)價(jià)。通過(guò)MRI T1WI信號(hào)的動(dòng)態(tài)改變，可早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)股骨頭壞死的發(fā)生，并評(píng)價(jià)治療效果。若MRI T1WI信號(hào)表現(xiàn)從Ⅰ型發(fā)展為Ⅲ型，則說(shuō)明股骨頭缺血壞死加重，需立即限制負(fù)重并采取相應(yīng)治療措施，甚至積極行關(guān)節(jié)置換術(shù)。若MRI T1WI信號(hào)表現(xiàn)從Ⅲ型發(fā)展為Ⅰ型，則說(shuō)明股骨頭血供重建，活性改善，治療有效，只需繼續(xù)定期復(fù)查。

最后，值得一提的是，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于Garden Ⅳ型老年股骨頸骨折治療方式的探討仍缺乏較權(quán)威的前瞻性研究。盡管國(guó)內(nèi)某些學(xué)者[9]已經(jīng)做了一些嘗試，但筆者認(rèn)為，應(yīng)該結(jié)合患者身體狀況及自身意愿作綜合性的考慮，從而選擇內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換。比較肯定的是，Garden Ⅳ型頭下型股骨頸骨折建議早期行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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