付明亮，劉漢強(qiáng)，竇艷玲，劉 濤，羅麗琴

全喉切除術(shù)后行喉再造術(shù)7年隨訪結(jié)果

付明亮，劉漢強(qiáng)，竇艷玲，劉 濤，羅麗琴

目的 探討頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣術(shù)在全喉切除術(shù)多年后喉功能重建術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 我院2001～2002年分別對(duì)6例喉全切術(shù)后1～3年患者行二期頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉再造術(shù)，術(shù)后連續(xù)隨訪7年的療效。結(jié)果 6例術(shù)后傷口均一期愈合，未出現(xiàn)1例咽瘺，術(shù)后10 d可以發(fā)音說(shuō)話。隨訪7年，6例均健在，無(wú)癌腫復(fù)發(fā)；3例發(fā)音效果好，無(wú)明顯嗆咳及不適；2例有較明顯的嗆咳，但進(jìn)食水時(shí)通過(guò)指壓或戴氣管套囊可以克服；1例有明顯的嗆咳，采取各種方法均不能克服，術(shù)后1年即行二次手術(shù)重新關(guān)閉喉腔。結(jié)論 對(duì)既往全喉切除術(shù)未同期行發(fā)音管重建術(shù)的失喉患者，行頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣技術(shù)仍可為患者重建發(fā)音功能。

全喉切除；喉再造；長(zhǎng)期隨訪；效果

喉部惡性腫瘤是頭頸部的常見(jiàn)腫瘤，治療方式多以手術(shù)為主，既往Ⅲ期以上喉癌手術(shù)又多以喉全切除術(shù)為主，但未行同期喉發(fā)音管重建術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后患者喪失發(fā)音功能，失去語(yǔ)言交流能力，對(duì)患者社會(huì)生活質(zhì)量有較大影響。隨著社會(huì)進(jìn)步，患者對(duì)生活質(zhì)量要求的逐步提高，部分患者因而有強(qiáng)烈的發(fā)音愿望。應(yīng)用頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣技術(shù)的喉再造術(shù)，能重新再造部分喉功能，使患者能再次發(fā)音。孫興和等[1-3]曾對(duì)多位患者成功實(shí)施該手術(shù)方式，為患者重建發(fā)音功能，提高生存質(zhì)量。但對(duì)術(shù)后隨訪的長(zhǎng)期效果沒(méi)有更多文獻(xiàn)。我科于2001年11月～2002年5月分別對(duì)6例因喉癌全喉切除術(shù)后多年的患者進(jìn)行了二期頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉功能重建術(shù)，術(shù)后隨訪觀察7年，患者恢復(fù)發(fā)音功能，術(shù)后生存質(zhì)量提高，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組6例均因“喉部惡性腫瘤”在外院行全喉切除術(shù)后未同期重建發(fā)音管功能，年齡54～64歲，平均58歲，失喉時(shí)間1～3年，平均2年；全喉切除術(shù)前行放射治療4例，化療6例，選擇性頸部廓清手術(shù)2例，根治性廓清手術(shù)1例。行喉功能重建術(shù)前檢查，排除腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者，于2001～2002年先后在全麻下行頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉再造術(shù)。

1.2 方法 在頸正中氣管造口上至舌骨平面下至胸骨表面作垂直切口，在氣管造瘺口一側(cè)邊緣作弧形切口，重新打開(kāi)喉咽腔，上提氣管殘端，將氣管后邊緣與咽造口下緣黏膜縫合，做頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，將皮瓣下邊緣與氣管前邊緣和對(duì)側(cè)縫合，皮瓣上邊緣與咽造口上緣縫合，構(gòu)成新的喉腔。同時(shí)在原氣管造口下方重新做一氣管造口[1-2]。

1.3 隨訪 患者分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月，1、2、3、4、5年來(lái)院復(fù)診，行纖維喉鏡檢查，記錄患者的發(fā)音情況及并發(fā)癥；此后通過(guò)聯(lián)系電話，每半年復(fù)診1次，并對(duì)患者逐一登記。

2 結(jié)果

6例患者術(shù)后傷口均一期愈合，未出現(xiàn)1例咽瘺。術(shù)后10 d可以發(fā)音說(shuō)話，出院時(shí)除2例進(jìn)食、水時(shí)有嗆咳現(xiàn)象，其余4例恢復(fù)較好，可以與人交流。均隨訪7年，6例患者均健在，無(wú)癌腫復(fù)發(fā)，其中3例發(fā)音效果好，無(wú)明顯嗆咳及不適；2例有較明顯的嗆咳，但進(jìn)食水時(shí)通過(guò)指壓或戴氣管套囊可以克服；1例有明顯的嗆咳，采取各種方法均不能克服，術(shù)后1年行二次手術(shù)重新關(guān)閉喉腔。

3 討論

喉部惡性腫瘤是頭頸部的常見(jiàn)腫瘤，治療方式多以手術(shù)為主，既往Ⅲ期以上喉癌手術(shù)又多以喉全切除術(shù)為主。喉全切除術(shù)成功率雖然很高，但使患者失去了語(yǔ)言功能，不能與人正常交流，使患者生存質(zhì)量明顯下降。此外，患者失語(yǔ)后容易出現(xiàn)情緒消極、社交障礙，甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神障礙癥狀，而精神消極抑郁等，可能造成腫瘤復(fù)發(fā)、患者生存率下降。

本組6例全喉術(shù)后均有強(qiáng)烈再發(fā)音愿望，在術(shù)后隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者文化層次、性格、依從性以及家庭成員協(xié)同幫助等因素，均對(duì)術(shù)后恢復(fù)、發(fā)音功能恢復(fù)及并發(fā)癥處理有一定影響。6例患者大學(xué)文化者3例，中學(xué)文化者1例，小學(xué)及文盲者2例。大學(xué)文化層次的3人性格開(kāi)朗，依從性好，家屬也積極支持鼓勵(lì)患者，對(duì)發(fā)音訓(xùn)練及吞咽訓(xùn)練均能較好完成，術(shù)后患者喉功能重建發(fā)音功能很快恢復(fù)，吞咽訓(xùn)練好，術(shù)后嗆咳均很快消除。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，患者發(fā)音功能經(jīng)訓(xùn)練后均達(dá)到了較好效果，完全能滿足患者日常生活發(fā)音需要，使之生存質(zhì)量有效提高，工作生活無(wú)障礙，也讓患者進(jìn)一步保持良好情緒和心態(tài)。另外3例患者文化層次較低，全喉切除術(shù)后與人交流極其困難，也有迫切希望恢復(fù)說(shuō)話的愿望。但這3例患者因?yàn)樾g(shù)前就有咳嗽、痰多等呼吸道癥狀，依從性略差，配合醫(yī)生訓(xùn)練發(fā)音及吞咽功能差，雖術(shù)后也能發(fā)音，但術(shù)后嗆咳明顯，在醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間的指導(dǎo)下，有2例通過(guò)戴氣管套囊可以克服。另1例采取各種方法均不能改善嗆咳，于1年后再次手術(shù)關(guān)閉喉腔。本組6例長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，除1例失敗外，余5例患者均因重建發(fā)音功能明顯提高生存質(zhì)量，減少了社會(huì)活動(dòng)障礙，對(duì)患者保持健康心態(tài)面對(duì)疾病治療有一定幫助。

通過(guò)本組6例術(shù)后長(zhǎng)期隨訪有以下認(rèn)識(shí)：在行二期喉再造術(shù)的病例選擇上，應(yīng)嚴(yán)格遵守喉再造手術(shù)禁忌證：腫瘤局部復(fù)發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的喉癌患者未經(jīng)治愈，已行雙側(cè)根治性頸廓清的患者，高齡體弱合并有嚴(yán)重心、肺或其他臟器功能不全者，接受化學(xué)治療白細(xì)胞明顯減少體質(zhì)很弱的患者[2]。并應(yīng)該遵循以下適應(yīng)證：一是要選擇未做過(guò)頸廓清，頸部皮膚完好者；二是要選擇無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)明顯咳嗽、咳痰者。此外，術(shù)前應(yīng)充分向患者講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理過(guò)程、方法，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備及應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的樂(lè)觀情緒，提高患者依從性，并能和醫(yī)生很好配合者。本組1例失敗患者就因術(shù)前對(duì)手術(shù)無(wú)充分認(rèn)識(shí)，術(shù)后對(duì)并發(fā)癥畏懼，依從性差，不能配合吞咽訓(xùn)練，故無(wú)法耐受吃飯嗆咳，要求封閉喉腔，導(dǎo)致手術(shù)失敗。故而術(shù)前向患者明確交代手術(shù)能達(dá)到的效果、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，比如嗆咳、咽瘺，甚至手術(shù)失敗再次手術(shù)以及應(yīng)對(duì)的方法，讓患者及家屬在出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)候有積極心理準(zhǔn)備，及時(shí)治療非常重要。

隨著近10年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在許多醫(yī)院在切除喉腫瘤的同時(shí)行喉發(fā)音管重建，解決了患者術(shù)后發(fā)音的問(wèn)題[4]，但在一些既往因第一次手術(shù)時(shí)手術(shù)方式及技術(shù)條件限制，未同期做喉發(fā)音管重建的失喉患者，工作學(xué)習(xí)生活均受到很大影響，特別對(duì)文化水平低的患者，基本交流出現(xiàn)嚴(yán)重障礙。通過(guò)對(duì)本組6例二期頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉功能重建患者的長(zhǎng)期隨訪，筆者認(rèn)為針對(duì)既往行全喉切除術(shù)未同期行喉發(fā)音管重建的患者，如其對(duì)改善生活質(zhì)量及發(fā)音功能有強(qiáng)烈愿望，通過(guò)二期頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉再造術(shù)，仍不失為解決無(wú)喉患者發(fā)音問(wèn)題的一個(gè)選擇。

[1] 付明亮,孫興和.全喉切除術(shù)后喉再造3例[J].四川醫(yī)學(xué),2003，23:512-513.

[2] 孫興和,徐振明.長(zhǎng)期失喉者的喉再造術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35:295-297.

[3] 孫興和,郭志祥,呂春清.頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣在頸部手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1993，28:105-107.

[4] 邰旭輝,孫興和.二期喉重建術(shù)對(duì)失喉者生活質(zhì)量的影響[J].腫瘤，2003,23:220-221.

610021 成都，解放軍452醫(yī)院耳鼻咽喉科

R 767.91

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1004-0188(2014)04-0414-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.025

2014-01-14)