張俊杰，孟 君，柯 斌，楊玉彬，石蘭英，邱超平，秦 鑒

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510080

溫陽補(bǔ)氣聯(lián)合左卡尼汀改善禁食期間痰濕證初探*

張俊杰，孟 君，柯 斌，楊玉彬，石蘭英，邱超平，秦 鑒△

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510080

通過典型案例指出禁食療法具有減輕體重、改善胰島素抵抗及降低炎癥反應(yīng)等作用，能夠有效治療超重/肥胖相關(guān)的代謝性疾病，但禁食期間人體易出現(xiàn)饑餓、乏力、頭暈及反應(yīng)遲鈍等不適反應(yīng)，限制了禁食療法的臨床應(yīng)用，但根據(jù)禁食期間中醫(yī)證型表現(xiàn)，結(jié)合禁食下能量代謝改變，使用溫陽補(bǔ)氣方聯(lián)合左卡尼汀干預(yù)禁食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)饑餓、倦怠乏力、頭暈及反應(yīng)遲鈍等不適反應(yīng)發(fā)生率顯著下降，饑餓耐受性顯著提高。

禁食療法；左旋卡尼汀；溫陽補(bǔ)氣方

禁食療法［1］（fasting therapy，F(xiàn)T）是指有限時(shí)間內(nèi)，機(jī)體利用自身儲(chǔ)存的能量和物質(zhì)，在保證人體正常生命活動(dòng)需要的前提下，除了可以適量飲水和極低熱量供應(yīng)外，禁食日常飲食，達(dá)到預(yù)防治療某些疾病的一種方法。從2008年本課題組引入歐洲禁食療法，通過近4年的臨床研究發(fā)現(xiàn)禁食療法對許多疾病有較好效果，但禁食期間，伴隨患者體質(zhì)量顯著下降的同時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列如倦怠乏力、頭身困重、頭暈、畏寒、四肢發(fā)涼及舌苔厚膩等能量代謝障礙表現(xiàn)［2］，限制了禁食療法的臨床應(yīng)用，現(xiàn)就禁食期間患者生理變化，結(jié)合中醫(yī)中藥優(yōu)勢，初步探討溫陽補(bǔ)氣方聯(lián)合左旋卡尼汀對禁食期間能量代謝障礙的影響。

1 禁食期間能量代謝障礙中醫(yī)理論分析

正常情況下，水谷入胃，經(jīng)胃腐熟后，傳輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，與吸入之清氣合而為精，一則陰成形，化為陰精入五臟而藏，一則陽化氣，維持生命活動(dòng)。正如《經(jīng)脈別論》所述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！?/p>

禁食情況下，人體無水谷精微來源，轉(zhuǎn)而運(yùn)化所藏之陰精與膏脂，維持五臟六腑之運(yùn)轉(zhuǎn)，但因氣血生化不足，出現(xiàn)疲倦乏力、頭暈、畏寒、四肢發(fā)冷等一派氣虛甚則陽虛表現(xiàn)。不僅如此，人體禁食時(shí)氣血生化不足，轉(zhuǎn)而消耗體內(nèi)陰精和膏脂，陰邪之物，其性粘膩，最易困脾，脾化無力，化痰生濕，故而出現(xiàn)舌苔厚膩、頭身困重及血脂升高等痰濕內(nèi)泛表現(xiàn)。因此在禁食狀態(tài)下，人體因缺乏水谷精微所化之谷氣，會(huì)不同程度地出現(xiàn)氣虛痰濕證型表現(xiàn)。

2 改善禁食期間能量代謝障礙的方法

2.1 溫陽補(bǔ)氣法 短期禁食聯(lián)合加味苓桂術(shù)甘湯干預(yù)超重或肥胖患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)［3］，在體質(zhì)量明顯下降的同時(shí)，患者疲倦乏力、全身困重、頭暈、口淡無味等氣虛痰濕癥狀明顯改善。在臨床研究的基礎(chǔ)上，利用高糖高脂飲食誘導(dǎo)氣虛痰濕證大鼠模型，開展了苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合禁食的實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)禁食加用苓桂術(shù)甘湯后，與單純禁食對照組相比，脾氣虛痰濕證相關(guān)活動(dòng)度下降、反應(yīng)遲鈍、肛門不凈及大便溏薄等臨床表現(xiàn)得到明顯改善［4］。

秦鑒教授結(jié)合患者禁食期間生理代謝變化及中醫(yī)證型變化，宗仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”及李東垣“胃中元?dú)馐?，則能食而不傷，過時(shí)而不饑”之法則，優(yōu)化苓桂術(shù)甘湯配方，在苓桂術(shù)甘湯溫陽化濕基礎(chǔ)上重用黨參、黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃榫?；白扁豆、陳皮及姜半夏理氣化痰為臣，佐使山藥、枸杞子及淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，組成溫陽補(bǔ)氣方，共奏溫陽化濕，健脾益氣功效，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)能有效緩解禁食期間不適反應(yīng)，明顯提高饑餓耐受性。

2.2 補(bǔ)充外源性左旋卡尼汀 左旋卡尼?。↙-carnitine，L-CN）是3-羥基-4-三甲基銨丁酸具有代謝活性的左旋異構(gòu)體，亦稱肉毒堿，主要作用是參與脂肪酸代謝，主要來源是動(dòng)物性食物，內(nèi)源性合成很少。禁食期間人體通過脂肪動(dòng)員，產(chǎn)生大量脂肪酸，線粒體通過脂肪酸β氧化供能維持機(jī)體能量平衡，而長鏈脂酰CoA進(jìn)入線粒體中需要依靠肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致禁食期間大量游離肉毒堿消耗，因缺乏食物肉毒堿的補(bǔ)充，加之內(nèi)源性合成不足，脂酰CoA、脂肪酸及脂酰肉堿等物質(zhì)不能順利進(jìn)入線粒體氧化分解，導(dǎo)致在細(xì)胞液內(nèi)大量蓄積，反饋性抑制三羧酸循環(huán)和線粒體氧化磷酸化，從而導(dǎo)致線粒體氧化功能障礙［5］。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充外源性肉毒堿能夠有效改善禁食期間倦怠乏力、頭身困重等能量不足表現(xiàn)［6］，其機(jī)制與減少細(xì)胞內(nèi)脂酰CoA蓄積，減少乙酰CoA/CoA比例，減輕對三羧酸循環(huán)和線粒體氧化磷酸化的抑制，改善線粒體氧化功能有關(guān)。

3 典型病例

筆者根據(jù)禁食期間患者生理代謝變化，結(jié)合禁食期間中醫(yī)證型改變，發(fā)現(xiàn)溫陽補(bǔ)氣方聯(lián)合左旋卡尼汀能顯著改善患者禁食期間倦怠乏力、頭暈及頭身困重等不適，同時(shí)耐饑餓時(shí)間顯著延長，現(xiàn)將2則案例報(bào)道如下：

案1 患者男，47歲，主訴“反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重5年余”，患者5年前因劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，休息后疼痛緩解，伴膝軟，乏力等不適，診斷為雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，2天前不慎受涼，有鼻塞、流涕等不適，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適。查體：T：36.5℃，P：70次/min，R：18次/min，BP：120/76mmHg，身高178cm，體質(zhì)量：81kg，BMI：25.56kg/m2，禁食期間給予溫陽補(bǔ)氣湯（白扁豆15g，陳皮6g，茯苓12g，川芎9g，姜半夏12g，白術(shù)18g，桂枝18g，炙甘草9g，淫羊藿12g，黃芪30g，山藥15g，枸杞子15g）和左旋卡尼汀2.0g靜脈滴注，期間正常工作上班，并保持每日中等量運(yùn)動(dòng)約60分鐘，每日飲水量為3升以上，禁食8日，期間血壓、心率、呼吸等生命體征平穩(wěn)，除第3日出現(xiàn)少許倦怠感以外，能夠堅(jiān)持日常工作，禁食第4日精神較前明顯改善，體力及運(yùn)動(dòng)量均有所上升，鼻塞、流涕等感冒癥狀在第3日明顯好轉(zhuǎn)，治療結(jié)束后，體質(zhì)量共下降約6.5kg，BMI 23.42kg/m2，精神狀態(tài)顯著改善，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，運(yùn)動(dòng)后無明顯加重。

案2 患者男，46歲，主訴“反復(fù)頭痛1年余，頭暈1周”，患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)僵硬，后頭部持續(xù)性隱痛，伴有乏力，腰酸，膝軟，按壓風(fēng)池穴后癥狀可緩解，多導(dǎo)睡眠圖提示睡眠呼吸暫停（中度），診斷為睡眠呼吸暫停綜合征，予持續(xù)性氣道正壓呼吸機(jī)治療，經(jīng)治療后乏力及頭痛有所緩解，然仍有明顯頭痛，1周前自行控制飲食，出現(xiàn)頭暈乏力等不適，禁食前1天不慎感冒，伴發(fā)熱、鼻塞及流涕等不適。查體示：T：37.3℃，P：92次/min，R：18次/min，BP：116/85mmHg，身高：1.72m，體質(zhì)量：94kg，BMI：32kg/m2。禁食期間予溫陽補(bǔ)氣湯（淫羊藿12g，白扁豆15g，巴戟天12g，陳皮9g，山藥20g，大黃9g，白術(shù)15g，茯苓20g，黃芪30g，黨參30g，桂枝12g）及左旋卡尼汀2.0g靜脈滴注，期間保持每日中等量運(yùn)動(dòng)約60分鐘及飲水量每日3升以上，患者禁食5日，期間血壓、心率、呼吸等生命體征均平穩(wěn)，禁食第2天倦怠乏力、頭暈癥狀消失，發(fā)熱、鼻塞及流涕等感冒癥狀在禁食第3天消失，第4天晚自覺呼吸較前順暢，精神較前明顯改善，期間無頭痛發(fā)作，5天禁食結(jié)束后體質(zhì)量下降約6.5kg，BMI 29.5kg/m2，治療結(jié)束后，精神狀態(tài)較禁食前明顯改善，頭暈、頭痛均未發(fā)作，腰酸膝軟癥狀均明顯改善。

4 討論

現(xiàn)代研究證明，短期禁食屬于對機(jī)體的輕微應(yīng)激，能明顯增強(qiáng)細(xì)胞的抗應(yīng)激能力，同時(shí)能夠顯著改善胰島素敏感性、減輕炎癥反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激、減少蛋白質(zhì)、DNA及脂質(zhì)等過氧化損害［7］，從而達(dá)到延緩衰老和預(yù)防疾病的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，溫陽補(bǔ)氣方聯(lián)合左旋卡尼汀治療，5天內(nèi)患者體質(zhì)量能下降約5kg左右，相比秦鑒等［1］報(bào)道的禁食平均減輕體質(zhì)量3.5kg效果更顯著，以上案例患者恢復(fù)飲食體質(zhì)量未見反彈，不僅體質(zhì)量下降明顯，同時(shí)乏力、頭暈、反應(yīng)遲鈍等均不明顯，耐饑餓能力顯著提高。不僅如此，2例患者感冒癥狀均在3日內(nèi)明顯緩解，可能與提高體液免疫有關(guān)。

不僅如此，禁食療法治療慢性炎癥性疾病均有顯著效果，諸如哮喘、異位性皮炎、肌腱炎及骨性關(guān)節(jié)炎等，因其能夠明顯抑制炎癥過度反應(yīng)，增加機(jī)體內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平及其他抗炎因子水平，故而效果顯著。如案1患者禁食第3日開始雙膝活動(dòng)較前明顯靈敏，同時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，機(jī)制可能與增加內(nèi)源性內(nèi)啡肽［8］、減輕體質(zhì)量及抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)，而案2患者禁食3日后睡眠呼吸暫停綜合征表現(xiàn)打鼾、頭痛及倦怠困倦等缺氧表現(xiàn)明顯改善，而Tuomi1ehto HP等［9］研究亦發(fā)現(xiàn)極低熱量飲食在顯著減輕體質(zhì)量同時(shí)能顯著改善睡眠呼吸暫停綜合征表現(xiàn)。

綜上所述，禁食治療對于治療肥胖及其相關(guān)并發(fā)癥效果顯著，但禁食期間人體易出現(xiàn)饑餓、乏力、頭暈及反應(yīng)遲鈍等不適反應(yīng)，限制了禁食療法的臨床應(yīng)用，筆者根據(jù)禁食期間中醫(yī)證型表現(xiàn)，結(jié)合禁食下能量代謝改變，創(chuàng)造性運(yùn)用溫陽補(bǔ)氣湯聯(lián)合左旋卡尼汀干預(yù)禁食，發(fā)現(xiàn)禁食期間極易出現(xiàn)的饑餓、乏力、頭暈及反應(yīng)遲鈍等不適反應(yīng)得到顯著改善，耐饑餓能力顯著提高，同時(shí)所患疾病亦得到顯著緩解，而其確切療效有待進(jìn)一步研究、論證。

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On Prescription of Warming Yang and Invigorating Qi Combined with Levocarnitine in Improving Phlegm-dampness Pattern during Fasting Period

ZHANG Junjie，MENG Jun，KE Bin，YANG Yubin，SHI Lanying，QIU Chaoping，QIN Jian△
TCM Department of The First Affiliated Hospital to Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

Fasting therapy could reduce the weight，improve insulin resistance and alleviate inflammations， which could be applied to the treatment for overweight/obesity related metabolic diseases.Its clinical application was restricted due to the patients'side effects including hunger，fatigue，vertigo and slow response，the prescription of warming Yang and invigorating Qi and levocarnitine were used to intervene fasting according to the manifestations of TCM pattern and the changes of energy metabolism in fasting period，it's found that the incidence of side effect such as hunger，fatigue，vertigo and slow response was lowered and hunger tolerance was raised remarkably.

fasting therapy；levocarnitine；the prescription of warming Yang and invigorating Qi

R256.19

B

1004-6852（2014）01-0113-03

2013-02-27

廣東省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號2009B050700022）

張俊杰（1986—），男，博士研究生。研究方向：心血管疾病的防治。

△通訊作者：秦鑒（1967—），男，博士學(xué)位，主任醫(yī)師。研究方向：心血管疾病的防治。