楊艷輝，張 娜

(解放軍總醫(yī)院，北京100853)

氣管插管是將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)廣泛應(yīng)用于老年患者，可以為其改善通氣狀況，減少二氧化碳潴留，進(jìn)行氣道吸引，防止誤吸、痰堵、肺炎等。氣管插管非計(jì)劃性拔管(UEX)是指患者在計(jì)劃性拔管之前自行拔管或醫(yī)務(wù)人員在處置患者操作過(guò)程中意外拔管［1］。UEX是常見的護(hù)理不良事件，直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，可能造成患者窒息、氣道損傷、再感染肺炎、再插管困難等。有研究認(rèn)為 UEX 發(fā)生率大概在10%(2．8% ～20．6%)［2］。因此對(duì)UEX進(jìn)行有效的預(yù)防，對(duì)于提高護(hù)理工作質(zhì)量有著非常重要的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將本院2011年1月—2012年1月實(shí)施常規(guī)護(hù)理的175例老年氣管插管患者設(shè)為對(duì)照組，2012年2月—2012年12月實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的175例老年氣管插管患者設(shè)為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組男90例，女85例;年齡78～93歲。對(duì)照組男95例，女80例;年齡80～92歲。所有患者均使用同一廠家生產(chǎn)的型號(hào)適合的氣管導(dǎo)管，2組患者均無(wú)精神病史，年齡、性別、文化程度、病情、藥物鎮(zhèn)靜情況方面比較無(wú)顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組按氣管插管常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理:①選擇適當(dāng)有效的導(dǎo)管固定方法;②規(guī)范護(hù)理操作程序;③采取及時(shí)有效的肢體約束;④遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑;⑤每周進(jìn)行1次常規(guī)的健康宣教和心理指導(dǎo);⑥進(jìn)行積極引導(dǎo);⑦進(jìn)行有效溝通;⑧音樂療法。試驗(yàn)組采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù):除常規(guī)護(hù)理措施之外，按照導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分;根據(jù)患者的危險(xiǎn)分值，適時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)分采取相應(yīng)的護(hù)理措施;記錄導(dǎo)管的留置及更換時(shí)間;每周進(jìn)行個(gè)性化的健康宣教，治療有變化時(shí)隨時(shí)講解;護(hù)理操作中根據(jù)患者痰液及氣道反應(yīng)情況，采取不同等級(jí)的呼吸機(jī)加溫濕化量及不同型號(hào)的吸痰管;應(yīng)用肢體約束時(shí)要征得患者及家屬的同意并簽知情同意書，每班評(píng)估系約束帶的方法及松緊度;合理配備護(hù)理人員，實(shí)行責(zé)任護(hù)士分管患者，排班實(shí)行連續(xù)性，責(zé)任護(hù)士分管患者不超過(guò)8人。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者UEX發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組UEX發(fā)生率為1．14%(2/175)，對(duì)照組為5．14%(9/175)，2組比較有顯著性差異(P＜0．05)。

3 討 論

3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)變了護(hù)理模式，突出了護(hù)理氣管插管患者的個(gè)性化 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是一種新型護(hù)理模式，它的提出積極推進(jìn)安全護(hù)理、溫馨護(hù)理、規(guī)范護(hù)理和集成護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作由“護(hù)身”向“身心并護(hù)”模式的轉(zhuǎn)變。同時(shí)加強(qiáng)了護(hù)理文化的建設(shè)，推進(jìn)護(hù)理工作跨越發(fā)展。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)于氣管插管的患者制定了健康教育、心理護(hù)理、安全評(píng)估一體化的干預(yù)策略，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、心理護(hù)理和康復(fù)護(hù)理的個(gè)性化。實(shí)施護(hù)士分層管理，按照病情輕重、護(hù)理難度和技術(shù)要求分配責(zé)任護(hù)士，排班實(shí)行連續(xù)性，責(zé)任護(hù)士分管患者不超過(guò)8例。責(zé)任護(hù)士需要實(shí)時(shí)了解患者從氣管插管到拔管全過(guò)程的治療和心理狀態(tài)，讓患者了解氣管插管的重要性及非計(jì)劃性拔管的危害性。同時(shí)讓家屬明白插管后的注意事項(xiàng)和觀察要點(diǎn)，以致及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。根據(jù)患者性格特征，選擇恰當(dāng)?shù)慕涣鞣绞?，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)策略，按時(shí)進(jìn)行護(hù)理滿意度訪談，采納合理的建議和意見，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)，及時(shí)修訂護(hù)理措施，達(dá)到患者滿意、社會(huì)滿意、護(hù)士滿意的目標(biāo)。

3.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)促進(jìn)護(hù)士的操作規(guī)范，提高患者氣管插管后的依從性 我院對(duì)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念制定了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)和操作的規(guī)范流程，對(duì)于氣管插管的患者尤其要規(guī)范吸痰或口腔護(hù)理操作，提高患者的依從性，保持呼吸道通暢。在每項(xiàng)操作前向患者解釋說(shuō)明操作的方式方法及意義，取得患者的理解與配合，操作后進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，增加患者的舒適度;在日常護(hù)理中，要進(jìn)行翻身和約束的評(píng)估及記錄，約束肢體的患者要征得患者本人及家屬的同意，并簽有知情同意書。觀察并記錄氣囊的注氣量，根據(jù)患者氣道反應(yīng)性的高低選擇適宜的吸痰管，吸痰管內(nèi)徑應(yīng)小于人工氣道內(nèi)徑的一半。吸痰前先給純氧氣吸入1～2 min，一次吸痰持續(xù)時(shí)間應(yīng)小于15 s，吸痰方式采用改良深部吸痰方式，即吸痰管頭端插至氣管插管或氣切套管長(zhǎng)度后再插入1～2 cm，由于吸痰管未接觸氣道黏膜，吸引時(shí)負(fù)壓氣流對(duì)氣道黏膜的刺激可誘導(dǎo)輕度的咳嗽，在一定程度上改善了肺內(nèi)小氣道痰液引流，部分減少了肺內(nèi)痰液墜積，相對(duì)于深部吸痰21．1%的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率，其呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率為26% ～30%，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。氣管插管有標(biāo)記標(biāo)注置管時(shí)間和外露長(zhǎng)度，翻身時(shí)避免過(guò)度牽拉導(dǎo)管，將患者的痛苦減少到最低程度?？谇蛔o(hù)理時(shí)先進(jìn)行耐心溝通，取得患者同意，盡量避免使用壓舌板，動(dòng)作輕柔，規(guī)范操作，減輕患者的畏懼，使患者積極配合護(hù)理操作，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

3.3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)加強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)有效地采取措施預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生 我院對(duì)氣管插管患者進(jìn)行管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，更加客觀地判斷發(fā)生UEX的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施預(yù)防UEX的發(fā)生。評(píng)分方面包括年齡、意識(shí)、活動(dòng)、溝通、疼痛、管道5個(gè)方面。氣管插管:3分;年齡方面:7歲以下、70歲以上分別為2分;意識(shí)方面:嗜睡、朦朧分別為2分，躁動(dòng)為3分;活動(dòng)方面:自主活動(dòng)為2分，不能自主活動(dòng)為1分，術(shù)后3 d內(nèi)為3分;溝通方面;能理解為1分，不配合為3分;疼痛方面:可耐受為1分，難以耐受為3分。每項(xiàng)分值相加為合計(jì)評(píng)分，分值越高，風(fēng)險(xiǎn)度越大。合計(jì)評(píng)分＜8分為Ⅰ度;合計(jì)評(píng)分8～12分為Ⅱ度;合計(jì)評(píng)分＞12分為Ⅲ度。

根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度的預(yù)防措施:懸掛警示牌;進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管滑脫的健康宣教;主動(dòng)告知導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng);固定導(dǎo)管保持通暢;加強(qiáng)巡視，班班床旁交接。另外Ⅰ度每周評(píng)估1次，情況有變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估;Ⅱ度:要有導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶，每天評(píng)估1次;Ⅲ度:要有導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶，每班評(píng)估1次，并且制定脫管預(yù)案。

3.4 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)注重患者的心理健康，減少了患者對(duì)氣管插管的抵觸情緒 氣管插管的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、害怕等情緒反應(yīng)。這些情緒反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，因此要注重患者的心理健康。心理健康是指?jìng)€(gè)體在認(rèn)知、情感、意志和行為各方面協(xié)調(diào)一致，以保持良好社會(huì)功能的狀態(tài)。老年人由于生理功能減退和社會(huì)角色改變等多種因素，遭受各種精神刺激的頻度和強(qiáng)度都明顯增加，尤其是家庭沖突和軀體疾病是主要的誘發(fā)事件，導(dǎo)致患者在一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)情緒和行為反應(yīng)［4］。老年患者由于病情的需要，使用機(jī)械通氣輔助呼吸，這樣會(huì)增加患者的無(wú)助感，要及時(shí)提供幫助，認(rèn)真進(jìn)行生活護(hù)理，形成融洽的護(hù)患關(guān)系。留意患者出現(xiàn)異常行為，及時(shí)給予勸解，每班進(jìn)行疼痛的評(píng)估，并采取相應(yīng)的措施。在確保安全的前提下，讓患者發(fā)泄，表達(dá)其真實(shí)的想法，這樣有助于進(jìn)行有針對(duì)性的心理指導(dǎo)，促進(jìn)其心理健康。注意患者的每個(gè)細(xì)節(jié)，插管患者語(yǔ)言表達(dá)存在一定的困難，因此要重視非語(yǔ)言交流。非語(yǔ)言性溝通是指通過(guò)身體動(dòng)作、體態(tài)、語(yǔ)氣語(yǔ)調(diào)、空間距離等方式交流信息、進(jìn)行溝通的過(guò)程，其更注重情感的交流，通過(guò)眼神、撫觸等多種方式進(jìn)行使他人感受到所要溝通的信息，溝通者之間更易建立信賴感，從而起到較佳的溝通效果［5］。要向患者解釋氣管插管對(duì)改善自身狀況發(fā)揮的作用及對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的意義，消除患者的疑慮及抵觸情緒。同時(shí)要提高護(hù)士的防范意識(shí)，及時(shí)了解患者的心理狀況，進(jìn)行有效溝通，給患者心理支持，進(jìn)而防止非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

針對(duì)老年患者情緒經(jīng)常變化無(wú)常的特征，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡量滿足合理需求，進(jìn)行積極引導(dǎo)并且有效地觸摸可以安撫患者的情緒;同時(shí)要有計(jì)劃地對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)士的溝通能力和理解能力，讓護(hù)士掌握基本的心理評(píng)估和身心放松的技巧，并且適當(dāng)?shù)膽?yīng)用于患者。此外，音樂療法具有良好的心理治療作用，音樂是維護(hù)人類健康的“特種維生素”，可用來(lái)陶冶人們的情操、舒緩身心壓力、糾正亞健康、促進(jìn)疾病的康復(fù)［6］。可以讓患者聽一些曲調(diào)舒緩的音樂，以減少其恐懼，轉(zhuǎn)移其注意力，來(lái)緩解身體的不適，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。另外，根據(jù)患者的性格和喜好，選擇個(gè)性化音樂，調(diào)節(jié)患者情緒，積極主動(dòng)配合各種治療。

3.5 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)制定循序漸進(jìn)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者的治療信心 對(duì)于氣管插管的患者進(jìn)行采取肢體約束和合理使用鎮(zhèn)靜劑等護(hù)理措施是必要的，但也要重視對(duì)患者進(jìn)行健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)，以提高他們對(duì)治療的信心。要有“以患者為中心”的護(hù)理理念，設(shè)身處地分析患者插管的感受，關(guān)注情感體驗(yàn)，學(xué)會(huì)換位思考，并且與患者通過(guò)寫字、體語(yǔ)等方面進(jìn)行交流。應(yīng)該借助使用輔助工具(如畫板和手勢(shì)等)與患者進(jìn)行情感交流，耐心揣摩患者想要表達(dá)的內(nèi)心情感與需求，與患者進(jìn)行思想的溝通，避免患者產(chǎn)生被忽視，被遺棄的錯(cuò)覺。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)適時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，為其講解脫機(jī)訓(xùn)練的意義和注意事項(xiàng)，每天記錄脫機(jī)時(shí)間及患者的耐受程度，注意患者脫機(jī)后的情況。為患者制定適合自己的康復(fù)計(jì)劃并且讓患者主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃，與患者進(jìn)行互動(dòng)，既可以及時(shí)了解患者的身體及心理情況，又可以提高患者的主觀能動(dòng)性，提高康復(fù)效率。同時(shí)我院進(jìn)一步加強(qiáng)了陪伴人員的管理，定期指導(dǎo)陪伴人員，讓陪伴人員參與并幫助患者執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，隨時(shí)及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并向醫(yī)務(wù)人員提供詳細(xì)的資料。但要注意開導(dǎo)患者及陪伴人員按照制定的計(jì)劃實(shí)施，避免患者操之過(guò)急而導(dǎo)致計(jì)劃失敗。

3.6 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)加強(qiáng)了有效溝通，注重積極引導(dǎo)，提供患者的生活質(zhì)量 對(duì)于老年氣管插管的患者來(lái)說(shuō)，讓他們意識(shí)到配合治療可以縮短插管時(shí)間，對(duì)提高生活質(zhì)量是很有必要的。一般老年人認(rèn)為氣管插管對(duì)他們來(lái)說(shuō)意味著生命即將終結(jié)，因此會(huì)有消極情緒，感覺很無(wú)助，對(duì)治療會(huì)有很大的反感。因此我們要進(jìn)行真實(shí)材料的講解，讓氣管插管后拔管的患者進(jìn)行患者與患者之間的溝通，讓老年患者看到生活的希望。在治療護(hù)理中，盡量避免病情的反復(fù)，讓患者感覺到病情好轉(zhuǎn)，可以更加堅(jiān)定患者的信心。當(dāng)出現(xiàn)病情反復(fù)時(shí)，要進(jìn)行合理的解釋與分析，取得患者的信任。經(jīng)常鼓勵(lì)患者，引導(dǎo)患者，及時(shí)提供幫助，同時(shí)可以通過(guò)布置溫馨的生活環(huán)境以及和患者一起慶祝節(jié)日等來(lái)提高患者在氣管插管期間的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，通過(guò)對(duì)老年氣管插管患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的干預(yù)，可以幫助患者認(rèn)識(shí)到疾病的預(yù)防與轉(zhuǎn)歸，了解健康知識(shí)，增強(qiáng)主觀能動(dòng)性，提高其對(duì)疾病治療的信心，提高自我管理行為的依從性，最終達(dá)到促進(jìn)健康的目標(biāo)。

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