田振峰，郭 潔，武建忠，張立興，徐建杰，解 哲，董志輝

(1．河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北石家莊050011;2．河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011)

腕舟骨骨折是腕部常見的骨折之一，多發(fā)生于活動量較大的青壯年，占腕骨骨折的82% ～89%［1］，發(fā)生率僅低于橈骨遠(yuǎn)端骨折。臨床中患者受傷后癥狀隱匿，早期容易漏診。因舟骨是連接兩排腕骨的杠桿，舟骨骨折后，腕關(guān)節(jié)活動應(yīng)力通過骨折線，使得舟骨受到較大的剪切力，同時橈骨莖突對舟骨的壓力較大，且腕舟骨血供較差，腕舟骨骨折中不穩(wěn)定骨折占70% ～80%［2］，導(dǎo)致骨折不愈合或骨壞死的發(fā)生率較高，治療不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重手及腕關(guān)節(jié)功能障礙。因此，腕舟骨骨折早期診斷及選擇恰當(dāng)?shù)脑\療措施尤為重要。石家莊市第一醫(yī)院2010年6月—2012年6月采用Acutrak空心無頭加壓螺釘內(nèi)固定治療新鮮腕舟骨骨折患者52例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男28例，女24例;年齡23～59歲，平均36歲;左腕21例，右腕31例。致傷原因:摔倒跌傷20例，交通事故傷17例，高處墜落傷15例。術(shù)前均行三維CT重建。按Herbert分型:B1型18例，B2型25例，B3型9例;受傷至手術(shù)時間1～7 d，平均2 d。術(shù)中39例經(jīng)皮穿針微創(chuàng)復(fù)位，13例切開復(fù)位。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，氣囊止血帶控制下手術(shù)。術(shù)前透視并標(biāo)記腕舟骨結(jié)節(jié)，患肢外展90°置于可透X線的手術(shù)臺上。掌心朝上，腕背墊紗布卷，使腕關(guān)節(jié)背伸30°。取腕舟骨結(jié)節(jié)為進(jìn)針點，局部做皮膚小切口，蚊式鉗鈍性剝離至舟骨結(jié)節(jié)。觸摸手舟骨結(jié)節(jié)與大多角骨間的階梯感，確定進(jìn)針點。若舟骨與大多角骨間隙不明顯、階梯感不明顯，可用尖刀片切開兩骨之間的筋膜，顯露兩骨的間隙，進(jìn)針點應(yīng)靠近舟骨結(jié)節(jié)深面。對于無移位骨折，C臂定位下鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于腕舟骨的軸線，通常導(dǎo)針的角度與前臂掌側(cè)面約呈45°角，與第一掌骨軸線平行。鉆入導(dǎo)針后C臂下透視腕背伸30°正側(cè)位攝片，舟骨正位片可見導(dǎo)針通過舟骨長軸線，側(cè)位片時導(dǎo)針進(jìn)針點、頭狀骨－月骨關(guān)節(jié)間隙中點、橈骨關(guān)節(jié)面背側(cè)緣3點應(yīng)盡量在同一直線上。若第一枚導(dǎo)針位置不佳，可以此導(dǎo)針為參照根據(jù)正側(cè)位片進(jìn)行調(diào)整。對有移位的骨折，應(yīng)先行閉合復(fù)位，使患肢前臂保持中立位，牽引并掌屈腕關(guān)節(jié)，并用拇指在鼻咽窩處向尺側(cè)按壓手舟骨結(jié)節(jié)，使骨折復(fù)位間隙消失。手法復(fù)位困難時可采取兩根克氏針分別插入遠(yuǎn)近端骨折塊，應(yīng)用克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，復(fù)位后臨時用1枚導(dǎo)針固定遠(yuǎn)近端骨塊。若撬撥復(fù)位失敗者，則予切開復(fù)位內(nèi)固定，注意不要損傷舟骨腰部軟組織而影響近端骨折塊血供。按照上述方法復(fù)位骨折并鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針深度應(yīng)距舟骨近端關(guān)節(jié)面下骨皮質(zhì)1 mm。測量導(dǎo)針的長度后減去2 mm，即為加壓空心螺釘?shù)拈L度，術(shù)中Acutrak空心加壓螺釘頭端應(yīng)埋于軟骨面下，防止對周圍組織產(chǎn)生不良刺激，螺紋穿過骨折線應(yīng)充分發(fā)揮加壓作用。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后前臂超腕關(guān)節(jié)石膏托固定4～6周。術(shù)后即可開始手指功能鍛煉，拆除石膏后開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，半年內(nèi)避免俯臥撐等不良應(yīng)力動作。術(shù)后2周、4周、12周、24周復(fù)查X線片，并對所有病例進(jìn)行隨訪，在隨訪中根據(jù)改良Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評分，此評分包括對疼痛的評價、患者工作狀態(tài)、腕關(guān)節(jié)活動范圍及患手握力。

1.4 術(shù)后周圍神經(jīng)電刺激 術(shù)后應(yīng)用EM2000型神經(jīng)電刺激儀進(jìn)行周圍神經(jīng)點刺激治療，該儀器由脈沖發(fā)射器和雙極刺激電極組成，主要參數(shù):脈沖頻率1～80 Hz，脈沖寬度300 ms，輸出電壓為0～49 V，輸出電流0～98 mA，波形為對稱雙相方波。治療時將正極置于肘橈背側(cè)橈神經(jīng)近端，負(fù)極置于橈神經(jīng)淺支遠(yuǎn)端(鼻煙窩部)，刺激持續(xù)時間20～100 ms，頻率為5～15 Hz，刺激強(qiáng)度為20～80 mA，治療時患者可感覺局部麻脹感，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整刺激強(qiáng)度。治療開始時間:術(shù)后第1天開始，每天2次，每次30 min，15 d為1個療程，間隔2～3 d可進(jìn)行第2個療程。本組患者治療30～60 d。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分評定，總分100分，91～100為優(yōu)秀;80～90分為良好;65～79分為尚可;小于64分為差。

2 結(jié) 果

本組隨訪12～24個月，平均17．9個月。本組Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分76～99分，平均92．8分。其中優(yōu)38例，良10例，尚可4例，優(yōu)良率為92%。52例腕舟骨骨折全部獲得骨性愈合;X線片骨折線消失時間9～14周，平均12．5周。所有患者未發(fā)生傷口感染、螺釘松動或斷裂、骨折移位、骨折不愈合及缺血性壞死。

3 討 論

臨床中腕舟骨骨折很常見，如得不到恰當(dāng)治療或延誤，常導(dǎo)致不愈合、畸形愈合，并會遺留關(guān)節(jié)運動障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。腕關(guān)節(jié)在背伸、橈偏及旋前時受到暴力作用，此時腕舟骨極度背伸，近極被橈骨遠(yuǎn)端及橈舟頭韌帶鉗制不能移動，遠(yuǎn)極為大、小多角骨頭狀骨推擠向背側(cè)移位，由此使舟骨掌側(cè)承受張力，背側(cè)承受壓力，當(dāng)負(fù)荷超出骨質(zhì)強(qiáng)度時，舟骨會發(fā)生張力性骨折。

舟骨骨折的治療目的是在避免各種并發(fā)癥的前提下最短時間內(nèi)達(dá)到舟骨解剖愈合，盡早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患者的生活和工作。舟骨骨折治療分保守治療和手術(shù)治療兩大類。穩(wěn)定或不全舟骨骨折可應(yīng)用前臂管形石膏固定等保守方法治療，時間一般為8～12周，該方法和手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效無明顯差異［4］，但長時間石膏固定容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。對于不穩(wěn)定有移位骨折或者近端1/3骨折，保守治療療效差，其不愈合率達(dá)55%，愈合的患者40%為畸形愈合［5］，所以此類舟骨骨折需采用手術(shù)內(nèi)固定的方法治療，術(shù)后患者可更早的開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

腕舟骨獨特的解剖結(jié)構(gòu)使腕舟骨骨折易于發(fā)生血供障礙、骨折延遲愈合和不愈合，尤其在舟狀骨腰部及近端骨折中［6］。不穩(wěn)定的腕舟骨骨折保守治療后發(fā)生骨不連者高達(dá)46%～55%，其原因是石膏外固定早期難以提供牢固穩(wěn)定的固定。即使采用手術(shù)內(nèi)固定的方法治療，仍有部分患者出現(xiàn)骨折不愈合或舟骨壞死，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙。為了在牢固固定舟骨骨折的同時改善骨折局部血液循環(huán)，應(yīng)注意以下幾點:①手術(shù)操作。術(shù)中恰當(dāng)選擇手術(shù)入路，可避免對舟骨造成二次損傷。經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)微創(chuàng)入路適合于大多數(shù)穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折，充分利用C臂透視輔助骨折閉合復(fù)位固定，該方法操作容易，副損傷小，具有更好的效果和更低的骨不連發(fā)生率。筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)熟悉舟骨的解剖形態(tài)及空間位置，才能在術(shù)中更準(zhǔn)確地置入螺釘，而手術(shù)入路應(yīng)該根據(jù)骨折類型不同進(jìn)行合理選擇。對于經(jīng)皮不能復(fù)位的不穩(wěn)定骨折，應(yīng)改用切開直視下良好復(fù)位后進(jìn)行堅強(qiáng)固定，防止復(fù)位不充分、固定不牢靠和舟骨畸形愈合，注意保護(hù)骨折塊血供。②內(nèi)固定材料的選擇。腕舟骨骨折的愈合有賴于復(fù)位后骨折端加壓堅強(qiáng)固定。目前，臨床中使用的內(nèi)固定材料包括克氏針固定及各種金屬螺釘、可吸收螺釘?shù)?。近年來研究發(fā)現(xiàn)Acutrak空心無頭加壓螺釘與Herbert螺釘和AO螺釘相比在生物力學(xué)上具有明顯優(yōu)勢。Wheeler等［7］在循環(huán)模擬壓力實驗中發(fā)現(xiàn)Acutrak空心無頭加壓螺釘能夠更好地保持骨折表面壓力，具有更強(qiáng)的力學(xué)特性。Hausmann等［8］通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)Acutrak空心無頭加壓螺釘?shù)募訅贺?fù)荷比AO空心螺釘和Herbert螺釘更強(qiáng)。Arora等［9］采用經(jīng)皮微創(chuàng)Acutrak空心無頭加壓螺釘固定治療無移位腕舟骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者能更早地恢復(fù)工作和運動能力。Acutrak無頭加壓空心螺釘具有以下優(yōu)點:a．無頭設(shè)計有利于在骨面下置入螺釘，不會對周圍關(guān)節(jié)面軟骨及軟組織造成不良刺激，且不會降低固定強(qiáng)度;b．全螺紋設(shè)計在受到周期性負(fù)載時能更好地保持加壓作用;c．螺釘從頭至尾為從大至小的變距螺紋，可達(dá)到對骨折端進(jìn)行全程加壓，實現(xiàn)骨折的堅強(qiáng)固定;d．螺釘?shù)腻F形設(shè)計使螺釘表面保持與骨組織貼合，有效降低固定失效的發(fā)生率;e．其組織相容性良好，對局部刺激小，術(shù)后無不良反應(yīng)，可不取出。③神經(jīng)電刺激對骨折愈合的影響。周圍神經(jīng)通過感覺神經(jīng)末梢分泌神經(jīng)肽等物質(zhì)對骨骼發(fā)育及修復(fù)過程發(fā)揮調(diào)控作用，CGRP是一種重要的神經(jīng)肽物質(zhì)，它通過成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞上的CGRP受體參與調(diào)節(jié)骨生長劑塑型。神經(jīng)肽從神經(jīng)末梢釋放，在骨內(nèi)局部形成高濃度，誘導(dǎo)骨形成［10］。影響骨折愈合最根本的因素是局部血液供應(yīng)，有研究表明，CGRP是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的內(nèi)源性擴(kuò)血管肽，具有很強(qiáng)的血管調(diào)節(jié)活性［11］，同時有刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管生成作用。電刺激周圍神經(jīng)可增加神經(jīng)末梢神經(jīng)肽物質(zhì)的分泌量，通過CGRP等介質(zhì)促進(jìn)骨形成;可促進(jìn)骨生成細(xì)胞分裂、增殖并向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，功能活躍的成骨細(xì)胞伴以豐富的毛細(xì)血管則可直接成骨;同時，使已形成的纖維骨痂、軟骨骨痂被骨性骨痂替代發(fā)生早、迅速、完全;成纖維細(xì)胞始終呈現(xiàn)功能活躍相及直接轉(zhuǎn)化為骨細(xì)胞現(xiàn)象。電刺激周圍神經(jīng)可改變骨折愈合的自然進(jìn)程，并具有方法簡便、無痛苦、無損傷、無感染、患者易接受等優(yōu)點。

本研究結(jié)果顯示，Acutrak空心無頭加壓螺釘固定結(jié)合周圍神經(jīng)電刺激治療腕舟骨骨折療效滿意，值得推廣應(yīng)用。

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