張 華

中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合

寧亞功辨治股骨頭缺血性壞死四法

張 華

介紹寧亞功辨治股骨頭缺血性壞死的方法。寧亞功在辨治股骨頭缺血性壞死方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),常用治法有：活血通絡(luò)、補(bǔ)腎壯骨、養(yǎng)肝舒筋、祛濕化痰等。根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的特點(diǎn),將四法靈活運(yùn)用于臨床,常常取得滿意療效。

寧亞功；股骨頭；缺血；壞死；辨證論治

本院中醫(yī)科是國(guó)家中醫(yī)藥管理局授予的“股骨頭壞死重點(diǎn)專病中心”,學(xué)科帶頭人寧亞功主任在辨治股骨頭缺血性壞死方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),臨床療效滿意。筆者長(zhǎng)期跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將其辨治股骨頭缺血性壞死的方法總結(jié)如下。

1 活血通絡(luò)法

疼痛是股骨頭缺血性壞死的主要癥狀,也是患者就診最主要的原因。股骨頭缺血性壞死主要疼痛部位為髖部、腹股溝、臀部和膝關(guān)節(jié)。寧亞功認(rèn)為,無(wú)論是外傷導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)損傷,或是外邪侵襲導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻,均可導(dǎo)致肢體局部氣血不通,凝而成瘀,導(dǎo)致股骨頭失于濡養(yǎng),最終出現(xiàn)缺血性壞死。中醫(yī)稱本病為“髖骨痹”,痹為閉而不通之意,提示該病的發(fā)生與肢體局部氣血運(yùn)行不通暢有關(guān)。《內(nèi)經(jīng)》言：“不通則痛。”疼痛作為本病的主癥,說(shuō)明“瘀血內(nèi)阻,氣血不通”是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機(jī)理有脂肪栓塞、微血管損傷、血管內(nèi)凝血及骨壞死、骨內(nèi)壓增高、顯微骨折與骨質(zhì)疏松等學(xué)說(shuō),均提示該病存在股骨頭內(nèi)靜脈瘀滯,流通不暢,導(dǎo)致血液灌注不足,繼發(fā)股骨頭缺血,最終發(fā)生壞死、塌陷等病理變化。由此可知,“因瘀血致缺血”是股骨頭缺血性壞死發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

《內(nèi)經(jīng)》言：“通則不痛?！贬槍?duì)該病經(jīng)脈瘀滯的病機(jī),寧亞功首先確立活血通絡(luò)的治療原則,并貫穿該病治療的始終。以內(nèi)服、外敷及靜脈注射活血通絡(luò)的藥物來(lái)達(dá)到疏通經(jīng)脈的目的,其常用的活血中藥有乳香、沒(méi)藥、丹參、紅花、桃仁、元胡、川芎等,尤其擅長(zhǎng)使用水蛭、土鱉、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物。他認(rèn)為蟲類藥物為血肉之質(zhì),又有動(dòng)躍攻沖之性,體陰用陽(yáng),能深入隧絡(luò),攻剔痼結(jié)之瘀痰,旋轉(zhuǎn)陽(yáng)動(dòng)之氣[1]。他帶領(lǐng)的科研團(tuán)隊(duì)曾使用活血通絡(luò)藥物介入治療股骨頭缺血性壞死取得顯著療效,他們應(yīng)用 Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管,選擇髂內(nèi)動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA),并灌注尿激酶、絡(luò)泰、罌粟堿,介入治療股骨頭缺血性壞死患者 164 例,結(jié)果治愈26例,顯效94例,有效34例,無(wú)效10例,總有效率達(dá)93.19%[2]。近年開(kāi)展的“中藥聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鉆孔減壓自體干細(xì)胞移植治療中晚期股骨頭缺血性壞死”,臨床療效顯著,此治療方法與中醫(yī)活血通絡(luò)法有異曲同工之處。

2 補(bǔ)腎壯骨法

股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)“骨痿”、“骨蝕”范疇。《素問(wèn)·宣明五氣論》首提“腎主骨”之說(shuō)?！夺t(yī)經(jīng)精義》曰：“骨內(nèi)有髓、骨者髓所生……。腎藏精,精生髓,故骨者,腎之所合也。”說(shuō)明腎所藏之精可化髓養(yǎng)骨,是骨生長(zhǎng)、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ),即腎對(duì)骨有主持、主宰的作用。若腎精充足則骨髓生化有源,骨骼得以滋養(yǎng)而強(qiáng)健有力；腎精虧虛則骨髓生化無(wú)源,骨骼失養(yǎng)而痿弱無(wú)力,臨床可出現(xiàn)“骨痿”、“骨蝕”等,正如《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“因而強(qiáng)力,腎氣乃傷,高骨乃壞?！闭f(shuō)明骨痿的發(fā)病與腎有關(guān)。

基于“腎主骨”的經(jīng)典理論,寧亞功在辨治股骨頭缺血性壞死時(shí),特別注重補(bǔ)腎壯骨法的應(yīng)用,其自創(chuàng)《活骨一號(hào)方》即是以補(bǔ)腎為主,兼以活血通絡(luò)治療股骨頭缺血性壞死的專方,多用于成年人股骨頭缺血性壞死屬腎虛者。癥見(jiàn)髖部冷痛,夜間或遇寒則疼痛加重,得溫痛減,舌質(zhì)暗淡苔白,脈沉遲或細(xì)弱者。方中有鹿角膠、淫羊藿、巴戟天、骨碎補(bǔ)等藥具有補(bǔ)腎壯骨功效,還有附子、桂枝、細(xì)辛等辛溫助陽(yáng)藥物。他認(rèn)為補(bǔ)腎壯骨法治療股骨頭缺血性壞死機(jī)制可能是增加成骨細(xì)胞數(shù)量,激發(fā)成骨細(xì)胞的活性,對(duì)治療股骨頭壞死有重要作用。黃勝杰等[3]曾觀察比較巴戟天、鹿角膠、淫羊藿、骨碎補(bǔ)對(duì)體外培養(yǎng)SD大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)促增殖的影響,發(fā)現(xiàn)四味溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥均有促BMSCs增殖作用,其中以淫羊藿促BMSCs增殖效果最佳。

3 養(yǎng)肝舒筋法

《素問(wèn)·五臟生成篇》云:“諸筋者皆屬于節(jié)?！闭f(shuō)明骨間關(guān)節(jié)的聯(lián)結(jié)主要由筋組成。《素問(wèn)·痿論篇》言:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”筋通過(guò)對(duì)骨骼的約束,附于骨上并主持骨關(guān)節(jié)的收縮與弛張,產(chǎn)生屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。寧亞功認(rèn)為,大多股骨頭缺血性壞死患者都有髖關(guān)節(jié)疼痛攣急并屈伸活動(dòng)受限,甚至難以行走的臨床表現(xiàn),此表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)筋痹范疇。正如《素問(wèn)·痹論》所言:“痹…在于筋則屈不伸?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》亦云:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！闭f(shuō)明筋痹的病證表現(xiàn)中筋攣的特點(diǎn)是筋蜷曲不能伸開(kāi),若筋肉拘攣而曲伸不能,行走必然受到影響,加上關(guān)節(jié)疼痛,故股骨頭缺血性壞死患者往往出現(xiàn)行走困難的癥狀。

中醫(yī)有“肝主筋”、“筋以肝氣為用”之說(shuō),意為筋所具有的運(yùn)動(dòng)功能實(shí)為肝氣所主,因肝體陰而用陽(yáng),肝血不足,陽(yáng)用亦不力,肝疏泄功能減弱,氣的生發(fā)不足,生機(jī)必然遲緩,代謝必然障礙,也會(huì)出現(xiàn)筋脈的拘攣不柔。另外,“肝者,其充在筋”,筋又賴肝血的滋養(yǎng),若正氣不足,臟腑氣血虧虛,肝血不足,筋脈空虛,肝血不能濡潤(rùn)筋脈,筋脈失養(yǎng)則不仁,邪氣滯于筋,氣機(jī)不利,閉阻不通則痛,日久則發(fā)為筋痹。因此,寧亞功在治療股骨頭缺血性壞死時(shí),特別注重養(yǎng)肝舒筋,常用的藥物有當(dāng)歸、白芍、木瓜、五味子、山茱萸等。他尤其擅長(zhǎng)使用芍藥甘草湯,方中芍藥酸苦,養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛；甘草補(bǔ)中緩急,二藥合用酸甘化陰,滋陰養(yǎng)血,緩急止痛,為治陰虛筋脈失養(yǎng)所致的攣急疼痛之良方?，F(xiàn)代藥理研究證明,芍藥甘草湯具有明顯的鎮(zhèn)痛作用,還有抑制平滑肌痙攣、降低高雄激素血癥及對(duì)胃酸的雙向調(diào)節(jié)作用等。他抓住該方酸甘化陰、緩急止痛的特點(diǎn),還用其治療咳嗽、胃痛、腹痛、神經(jīng)痛等病所致的疼痛、拘攣等,均能取得良好效果。

4 祛濕化痰法

寧亞功認(rèn)為,《素問(wèn)·痹論》言“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！闭f(shuō)明痹證的形成是風(fēng)、寒、濕邪共同作用的結(jié)果,但在諸多致病因素中,濕邪與痹證的關(guān)系最為密切,尤其是酒精、激素易導(dǎo)致濕熱內(nèi)生,而二者又是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的常見(jiàn)病因。股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)及其發(fā)生發(fā)展的病理過(guò)程與濕邪有著密切的關(guān)系,如該病多有病情纏綿,經(jīng)久難愈,關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、重著等濕邪致病的特點(diǎn)?？梢哉f(shuō),濕邪既是股骨頭缺血性壞死的原因之一,又是其纏綿難愈的癥結(jié)所在。因此,他在臨床上特別注重祛濕,具體方法為：

4.1 清熱利濕法 常用于青壯年患者癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛,有灼熱感,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)有力者,常用藥物有黃柏、薏仁、土茯苓、石膏、木瓜、忍冬藤等,土茯苓配木瓜是其常用藥對(duì),二藥相需配伍,有加強(qiáng)祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)的作用。

4.2 溫陽(yáng)化濕法 用于陽(yáng)虛或寒濕為患而見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷或天氣變化時(shí)加重,舌淡苔白膩,脈沉細(xì)或弦者,常用藥物有附子、桂枝、細(xì)辛、麻黃等。

4.3 祛風(fēng)除濕法 用于關(guān)節(jié)疼痛重著,疼痛游走,無(wú)明顯惡寒或發(fā)熱者,常用藥物有羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、伸筋草等。寧亞功認(rèn)為祛風(fēng)藥物既能祛除風(fēng)邪,又能勝濕,還有止痛的的功效,故為治療股骨頭缺血性壞死及其他痹證必用藥物。

4.4 健脾化濕法 為治療濕邪的重要方法,因濕邪的產(chǎn)生與脾胃功能關(guān)系密切,脾能勝濕,健脾為化濕之本,常用藥物有白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、薏仁等。

除祛濕外,他還特別注重化痰。中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到痰邪是痹證發(fā)病的重要因素,如《丹溪心法》言：“肥人肢節(jié)痛,多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛,宜南星、半夏。”《證治準(zhǔn)繩》云：“痛痹,有風(fēng)、有濕、有痰……診其脈,滑者痰也?！北宰C之痰的成因一是來(lái)源于原患風(fēng)寒濕痹以濕邪為主者,其病經(jīng)久不愈,或醫(yī)治不當(dāng),氣血痹阻,濕聚成痰；二是臟腑功能失調(diào)或平素脾胃濕邪壅盛,痰從內(nèi)生,流注肢體經(jīng)絡(luò)。可見(jiàn)痰的生成與濕邪關(guān)系密切,甚至有“痰濕同源之說(shuō)”。 寧亞功曾說(shuō)：“痰既是病理產(chǎn)物,同時(shí)也是治病因素或是導(dǎo)致病情加重的直接原因。”趙新秀等[4]指出,痹證夾痰的證候特征為關(guān)節(jié)腫脹或僵硬變形,皮下結(jié)節(jié),或有囊腫疼痛,或有關(guān)節(jié)積液,或肌膚頑麻不仁,形體肥胖,舌苔厚膩,脈滑。因此,寧亞功特別重視頑痹從痰論治,常在活血通絡(luò)、補(bǔ)肝腎、清濕熱基礎(chǔ)上加化痰藥物,常用的有膽南星、半夏、僵蠶、白芥子和小白附子等。其自創(chuàng)《活骨二號(hào)方》即是在清濕熱的基礎(chǔ)上重用膽南星、半夏等化痰通絡(luò)藥物,用于治療股骨頭缺血性壞死以濕熱及痰瘀互結(jié)者。

寧亞功認(rèn)為,股骨頭缺血性壞死的病機(jī)和臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜,辨治時(shí)當(dāng)抓住病機(jī)主要矛盾,在解決主要矛盾的同時(shí),兼顧次要的病理環(huán)節(jié),才能真正體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)辨證論治的特點(diǎn),并提高臨床療效,其自創(chuàng)《活骨一號(hào)方》即是以補(bǔ)肝腎為主兼以活血通絡(luò),而《活骨二號(hào)方》則是以清濕熱化痰為主兼以活血通絡(luò)止痛。臨床上,他既注重分期分型治療,又強(qiáng)調(diào)綜合治療,其創(chuàng)立的股骨頭缺血性壞死六聯(lián)療法,既體現(xiàn)了中醫(yī)藥內(nèi)治法與外治法的結(jié)合,又將中醫(yī)的特色療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最先進(jìn)的干細(xì)胞技術(shù)相結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),臨床療效得到明顯提高。

[1] 張華.寧亞功主任辨治糖尿病特色介紹[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2009,19(3):86-89.

[2] 李峻輝,寧亞功,彭仲杰,等.股骨頭缺血性壞死的介入治療[J].中國(guó)骨傷,2005,18(1):3-5.

[3] 黃勝杰,李媚,王和鳴,等.溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥對(duì)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞促增殖的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(10):1-4.

[4] 趙新秀,秦龍建.痹證夾痰論治[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,2(4):10-11.

650032 昆明,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬中醫(yī)院

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1004-0188(2014)09-1003-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.030

2013-09-24)