龔雙全 魏成建 楊志鵬

為了減輕骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的身心創(chuàng)傷，減少社會(huì)與家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得更為理想的臨床治療效果。筆者對(duì)目前影響該類骨折功能恢復(fù)的因素的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為同行在今后治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折方案的選擇提供參考。

一、 腕關(guān)節(jié)功能及恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

腕關(guān)節(jié)是人體較靈活的關(guān)節(jié)之一，由橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)組成，其主要功能是使腕背伸、屈腕及前臂旋轉(zhuǎn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折使得腕關(guān)節(jié)功能直接受累，包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)、尺骨陽性征，三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷等。該類骨折的功能恢復(fù)主要依靠重塑橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整性,恢復(fù)橈骨的長度，維持橈腕關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的正常關(guān)系。其復(fù)位的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為：尺偏角>15°，背傾角<10°，橈骨縮短<5 mm,關(guān)節(jié)面骨折塊分離<2 mm,橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，腕骨排列無異常。若能滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，即使后期存在畸形愈合，也很少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀[1-2]。 功能恢復(fù)參照Lidstrom評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):無功能損害、畸形、背伸掌曲<15°，無主觀臨床癥狀；良:無功能損害、主觀臨床癥狀，輕度畸形；中:腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不夠理想，關(guān)節(jié)活動(dòng)相對(duì)較差，主觀臨床癥狀相對(duì)較少；差:上述指標(biāo)均恢復(fù)不理想且伴有持續(xù)性疼痛[3]。

二、 影響骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折功能恢復(fù)的綜合因素

1.發(fā)病人群

第四屆國際骨質(zhì)疏松研討會(huì)上明確定義骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨的顯微結(jié)構(gòu)改變，致使骨的強(qiáng)度下降，骨的脆性增加，易發(fā)生骨折的一種全身性骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折約占65歲以上老年患者四肢骨折的17%，老年患者中男女比例約為1∶7[4]。由于骨質(zhì)疏松使周圍骨質(zhì)明顯丟失，從而增加了骨折后出現(xiàn)骨粉碎和骨缺損的幾率[5]。有文獻(xiàn)指出此類骨折造成關(guān)節(jié)內(nèi)及粉碎性骨折的概率高達(dá)50%[6]。骨粉碎和骨缺損是影響患者功能恢復(fù)的重要因素。

2.影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查有助于骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療及功能恢復(fù)。臨床醫(yī)師借助影像學(xué)檢查能對(duì)骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折作出準(zhǔn)確診斷及分型，這是該類骨折的治療基礎(chǔ)，也是影響其預(yù)后的重要因素之一。目前骨科較常見的影像學(xué)檢查方法有X線檢查、CT平掃、三維重建技術(shù)、MRI等，一些簡(jiǎn)單的橈骨遠(yuǎn)端骨折，單用X線檢查即可明確診斷并指導(dǎo)治療。但是對(duì)于一些損傷嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高的骨質(zhì)疏松癥患者，當(dāng)骨折塊存在壓縮、嵌插、缺失、重疊、旋轉(zhuǎn)以及韌帶損傷，從而導(dǎo)致橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)脫位時(shí)，臨床骨科醫(yī)師判斷骨折分型、粉碎程度、穩(wěn)定性會(huì)受到較大干擾[7]。另外，手法復(fù)位后，創(chuàng)傷造成的畸形未得到良好糾正，加之骨折塊的重疊、石膏影的干擾、石膏小夾板固定后或患者因疼痛受體位影響使正側(cè)位不夠標(biāo)準(zhǔn)等等，這些因素均會(huì)影響醫(yī)師對(duì)X線檢查結(jié)果的判斷。及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估損傷的嚴(yán)重程度，不僅是選擇治療方案的最重要因素，也是腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的前提條件。因此對(duì)于損傷嚴(yán)重、骨折粉碎程度高的骨質(zhì)疏松癥患者，醫(yī)師在對(duì)其行X線檢查的基礎(chǔ)上，更應(yīng)結(jié)合CT斷層掃描、去腕骨后三維重建技術(shù)等進(jìn)一步行多層次、精確檢查，以及時(shí)獲得一系列更清晰、直觀的資料，從而作出更客觀、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐袛郲8]。

3.橈骨遠(yuǎn)端骨折分型方法

橈骨遠(yuǎn)端骨折分型類別多達(dá)二十余種，準(zhǔn)確的分型方法是判斷骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折功能恢復(fù)的理論基礎(chǔ)。早期的橈骨遠(yuǎn)端骨折分型法較為簡(jiǎn)單，至今仍有指導(dǎo)意義的有Colles骨折分型法，Simth骨折分型法及Barton骨折分型法，而骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折大多為Colles骨折[9]。中后期的分型可謂百家爭(zhēng)鳴，有的側(cè)重于判斷是否涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有的側(cè)重于影像學(xué)表現(xiàn)及其移位程度，有的側(cè)重于骨折粉碎及畸形程度，有的基于關(guān)節(jié)面受損情況、橈骨下端是否合并遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)損傷等，但上述分型標(biāo)準(zhǔn)均不完善。Kettler等[10]已提出骨質(zhì)疏松癥患者橈骨遠(yuǎn)端骨折不同于正常骨折，并認(rèn)為該類骨折分型應(yīng)包括骨密度和橈骨短縮程度等參數(shù)，該領(lǐng)域尚有待骨科專家學(xué)者共同完善。毋庸置疑，建立在數(shù)字化CT掃描、三維重建技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡、骨密度測(cè)定等基礎(chǔ)上的分型探討將會(huì)成為該類骨折分型方法未來的主要研究方向。相信隨著研究的不斷深入，新觀點(diǎn)、新理論的不斷提出，新技術(shù)的不斷創(chuàng)新，更全面實(shí)用的分型方法也將脫穎而出。

4.不同的治療方法對(duì)骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折功能恢復(fù)的影響

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，及時(shí)準(zhǔn)確的復(fù)位、有效的固定和早期的功能鍛煉，是治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的重要措施。但是無論是保守治療還是手術(shù)治療均存在一定的局限性，選擇或操作不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致骨折畸形愈合，影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

大部分橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)外骨折，可首選手法復(fù)位后石膏、小夾板外固定治療[11]。但是，老年患者橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折時(shí)往往伴有移位，且患者年老體弱(多合并內(nèi)科疾病)、疼痛劇烈、腫脹迅速，會(huì)給傳統(tǒng)手法復(fù)位造成很大困難。目前用于保守治療的外固定物種類單一，且普通外固定容易松動(dòng)，無法有效維持骨折對(duì)位，易導(dǎo)致尺偏角、掌傾角偏移。同時(shí)，不能糾正復(fù)位時(shí)骨折牽引時(shí)間不足所致的骨折斷端的嵌插、橈骨的短縮。長期外固定還可導(dǎo)致應(yīng)力性骨質(zhì)丟失，骨質(zhì)疏松程度進(jìn)一步加重，易出現(xiàn)骨折再移位。個(gè)別患者短期內(nèi)還會(huì)形成壓瘡，無法給骨折愈合提供最佳的條件及時(shí)間保障，從而嚴(yán)重影響骨折后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

外固定架固定也是治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法，具有固定創(chuàng)傷小、對(duì)局部血運(yùn)干擾小、可促進(jìn)骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)。且動(dòng)力型外固定架基本不影響橈腕關(guān)節(jié)的屈、伸、尺偏、橈偏等方向的運(yùn)動(dòng)，有利于手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)的牽引復(fù)位，因此其畸形愈合發(fā)生率也較低。然而，有學(xué)者認(rèn)為，在對(duì)前臂旋前位進(jìn)行固定時(shí)，由于外固定架的遮擋，下尺橈骨的脫位易被忽略，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)脫位及分離，使腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良[12-13]。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療該類骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)，在直視下復(fù)位骨折可最大程度完成骨折端的解剖復(fù)位。鋼板螺釘、克氏針、鉚釘符合橈骨的解剖形態(tài)，其所構(gòu)成的內(nèi)固定系統(tǒng)可為骨折端提供強(qiáng)大的支撐力，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度和維持各個(gè)角度，降低脫位與分離的發(fā)生率。胡益文等[14]認(rèn)為，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨折畸形愈合發(fā)生率最低。但手術(shù)方案選擇不當(dāng)和手術(shù)操作不規(guī)范均會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端骨片粉碎、骨塊小，以及骨質(zhì)條件欠佳等成為影響內(nèi)固定穩(wěn)定性的重要因素。手術(shù)未能完全糾正橈骨短縮，橈骨掌傾角反向及TFCC的破壞程度嚴(yán)重、肌腱損傷等也會(huì)影響患者的早期功能鍛煉效果。另外，關(guān)節(jié)發(fā)生小移位即可引起腕關(guān)節(jié)的退行性病變，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬及慢性疼痛等。

術(shù)后早期行功能鍛煉十分重要，一般建議術(shù)后48 h即可行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，患者多因疼痛而減少鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度，這是造成功能鍛煉效果較差的主要原因[15]。另外，由于目前我國醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)師往往只能幫助患者行骨折復(fù)位和固定等治療，而無法對(duì)患者后期功能鍛煉作出指導(dǎo)?；颊咭餐嬉蕾囜t(yī)師的治療，或因懼怕疼痛、擔(dān)心骨折移位，或輕視功能鍛煉的作用，而疏忽鍛煉或不鍛煉，影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

三、總 結(jié)

腕關(guān)節(jié)是全身最重要的關(guān)節(jié)之一，對(duì)功能恢復(fù)的要求很高，如上文所述，影響骨折后功能恢復(fù)的因素較多，臨床骨科醫(yī)師需要全面評(píng)估患者的骨折嚴(yán)重程度、周圍軟組織條件、全身情況、經(jīng)濟(jì)情況等，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇最佳治療方法，制定個(gè)性化治療方案。另外，老年患者骨折后不應(yīng)僅加強(qiáng)局部鍛煉，還需加強(qiáng)全身鍛煉，促進(jìn)骨折愈合。

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