何 蕓

耳鼻咽喉頭頸部手術(shù)全身麻醉護(hù)理配合與體會(huì)

何 蕓

耳鼻咽喉頭頸部；手術(shù)；全身麻醉；護(hù)理

在耳鼻咽喉頭頸部患者的外科治療過程中，要保證手術(shù)順利進(jìn)行，患者術(shù)后如期康復(fù)的影響因素較多，除外科醫(yī)生的技術(shù)水平、充分的術(shù)前準(zhǔn)備和精心的圍手術(shù)期護(hù)理、患者的身心狀態(tài)等外，術(shù)中麻醉亦是很重要的一個(gè)因素。因此，手術(shù)室麻醉護(hù)士要具備嫻熟的麻醉配合知識(shí)和基礎(chǔ)護(hù)理技能，良好的護(hù)理配合能提高麻醉的安全和質(zhì)量，對(duì)保障患者手術(shù)成功有著重要的意義[1]。筆者將我科此類手術(shù)的麻醉護(hù)理配合與體會(huì)總結(jié)如下。

1 麻醉前護(hù)理配合

1.1 術(shù)前訪視

1.1.1 常規(guī)訪視 術(shù)前1 d訪視患者，了解以往手術(shù)、麻醉史，對(duì)手術(shù)部位解剖、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、頭頸活動(dòng)度、氣道有無受壓、耳道有無分泌物、聽力、口和眼睛視力等情況做出早期評(píng)估；判斷氣管插管是否順利，考慮多路徑的氣管內(nèi)插管時(shí)，還應(yīng)檢查鼻腔是否有異常，如有異常選擇其他插管方式。

1.1.2 心理疏導(dǎo)及健康教育 對(duì)患者手術(shù)心理準(zhǔn)備狀況及身體耐受做出評(píng)估，了解患者對(duì)本次手術(shù)和麻醉有何顧慮、意見和要求，做好心理護(hù)理。清醒插管的患者，應(yīng)解釋插管的目的、方法，指導(dǎo)插管時(shí)配合的體位及注意事項(xiàng)。

1.1.3 特殊患者的術(shù)前訪視 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)肥胖患者呼吸道往往存在可導(dǎo)致氣管內(nèi)插管困難及術(shù)中通氣困難的解剖性結(jié)構(gòu)異常[2]，術(shù)前評(píng)估是否會(huì)發(fā)生困難插管或氣管切開的情況；耳部手術(shù)的患者，評(píng)估聽力下降的程度；喉部手術(shù)患者評(píng)估是否存在氣體交換受損、通氣困難等，在語言溝通障礙時(shí)，采用書寫或手勢(shì)的方式進(jìn)行交流。

1.2 術(shù)前用物準(zhǔn)備

1.2.1 常規(guī)儀器物品的準(zhǔn)備 檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器的使用性能，領(lǐng)取麻醉藥品、穿刺包、氣管插管用物及困難插管所需要的喉鏡、纖維支氣管鏡、喉罩等；丁卡因凝膠、蝶形膠布、透明敷貼等。

1.2.2 緊急開放氣道的準(zhǔn)備 要預(yù)防個(gè)別患者麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)急性氣道梗阻，因此需準(zhǔn)備：口咽或鼻咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開包、急救藥品等；某些口腔、鼻咽、頜面、喉部的大手術(shù)，為了防止手術(shù)后血液流入下呼吸道，要準(zhǔn)備預(yù)防性氣管切開包，以防發(fā)生窒息。

2 全身麻醉準(zhǔn)備期間的護(hù)理配合

實(shí)施麻醉前護(hù)士應(yīng)與同臺(tái)麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生按手術(shù)安全核查表正確核對(duì)患者、手術(shù)部位等相關(guān)內(nèi)容并記錄。

2.1 建立靜脈通道 建立有效靜脈通路，以保障麻醉及手術(shù)補(bǔ)液、給藥、輸血的需要，使用靜脈套管留置針和“三通”，以保證麻醉搶救用藥快捷方便[3]。選擇靜脈通道，遵醫(yī)囑輸注液體，手術(shù)時(shí)間短者，選擇四肢淺靜脈穿刺，根據(jù)病情需要選擇單、雙或三腔深靜脈包，協(xié)助麻醉醫(yī)生穿刺置管成功后，給予穿刺點(diǎn)無菌敷貼覆蓋，并粘貼穿刺日期標(biāo)簽，連接主管液體并檢查其余副管是否通暢。因頭頸部手術(shù)部位的特殊性，頸內(nèi)靜脈要加延長管，以方便術(shù)中給藥。

2.2 有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè) 協(xié)助麻醉醫(yī)生選擇手術(shù)患者上肢橈動(dòng)脈或下肢足背動(dòng)脈等搏動(dòng)處進(jìn)行穿刺，根據(jù)成人或小兒選擇22#或20#動(dòng)脈套管針。穿刺置入套管針成功后，協(xié)助連接肝素有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線，并檢查通暢情況及測(cè)試有創(chuàng)血壓指數(shù)后，用無菌敷貼進(jìn)行妥善固定，切勿折返、受壓導(dǎo)線及動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，影響血壓監(jiān)測(cè)。

2.3 配制全麻誘導(dǎo)藥物 遵醫(yī)囑將本臺(tái)麻醉誘導(dǎo)用藥準(zhǔn)確抽取劑量、濃度，核對(duì)藥名及有效期，正確進(jìn)行稀釋，抽吸藥液的注射器必須標(biāo)識(shí)明顯，套上原藥空安瓿，無菌盤中備用。

3 全身麻醉誘導(dǎo)期的護(hù)理配合

3.1 麻醉體位安置 遵循一定的原則，熟練掌握體位擺放的操作程序，根據(jù)生理和解剖知識(shí)，最大限度地保證患者的安全和舒適，降低因體位安置不當(dāng)給患者和手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)[4]。常規(guī)全麻誘導(dǎo)時(shí)協(xié)助患者平臥位，雙手固定于手架上或包裹于中單內(nèi)。

3.2 插管前準(zhǔn)備 備好插管用物，靜脈給藥前，協(xié)助麻醉醫(yī)生給患者面罩吸氧，囑患者深呼吸，提高血氧飽和度至100%。連接好吸痰管置于易于拿取的地方，與麻醉醫(yī)生共同查對(duì)抽取好的全麻誘導(dǎo)藥，遵口頭醫(yī)囑靜脈給藥，在給藥過程中大聲復(fù)述藥名、濃度、劑量、用法等無誤后再執(zhí)行。對(duì)情緒緊張的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，然后依次推注麻醉誘導(dǎo)藥，根據(jù)麻醉醫(yī)生要求和藥物的藥理作用決定給藥速度。

3.3 安全護(hù)理 全麻誘導(dǎo)以后，患者將在30～60 s內(nèi)快速意識(shí)喪失，繼而出現(xiàn)全身肌肉松弛。行麻醉誘導(dǎo)時(shí)及給藥完畢后，護(hù)士都不得離開手術(shù)床，必須守在患者頭側(cè)，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行插管操作。

3.4 插管配合 誘導(dǎo)完畢，經(jīng)口氣管插管，麻醉護(hù)士要及時(shí)傳遞喉鏡、氣管導(dǎo)管，插管成功后及時(shí)連接麻醉機(jī)螺紋導(dǎo)管。此時(shí)麻醉醫(yī)生專注于插管，麻醉護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)異常及時(shí)報(bào)告。在聲門暴露不滿意時(shí)，應(yīng)使用壓喉的方法，即將甲狀軟骨、舌骨和環(huán)狀軟骨向后上、向右壓向頸椎，以降低聲門高度或協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部，調(diào)整聲門位置以利于插管順利。若遇患者嘔吐或胃內(nèi)容物反流等情況，應(yīng)主動(dòng)迅速配合麻醉醫(yī)生用吸引器吸盡，以免造成誤吸。插管成功后，同時(shí)管理好呼吸，防止刺激過強(qiáng)導(dǎo)致循環(huán)紊亂。此外，若是喉狹窄手術(shù)，因手術(shù)部位操作位于插管上部，氣管導(dǎo)管套囊對(duì)下呼吸道的封閉、隔離作用至關(guān)重要，麻醉護(hù)士需嚴(yán)格掌握套囊的注氣量[5]。如果經(jīng)鼻插管失敗，應(yīng)更換導(dǎo)管協(xié)助經(jīng)口插管。清醒鼻插管時(shí)：應(yīng)協(xié)助抽取利多卡因行環(huán)甲膜穿刺，穿刺前遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥(力月西)，喉鏡下插管，插管成功后遵醫(yī)囑再行全麻誘導(dǎo)。

3.5 插管完畢 膠布固定氣管導(dǎo)管，避開術(shù)野，臉峽兩側(cè)加貼透明敷貼(防止消毒液浸濕膠布導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，同時(shí)避免膠布直接接觸皮膚引起過敏反應(yīng)及撕脫傷)，口腔咽喉部位手術(shù)不需要放置牙墊。鼻插蝶形膠布固定。

3.6 擺放體位 耳鼻咽喉頭頸部手術(shù)體位多為頭低仰臥位，肩部墊高。術(shù)中大部分患者眼瞼閉合不全，易引起眼瞼腫脹、結(jié)膜水腫等并發(fā)癥，因此，眼部應(yīng)貼眼貼保護(hù)(防止時(shí)間過長導(dǎo)致暴露性角膜炎及防止消毒液浸入眼睛)。另外要特別注意避免螺紋管直接接觸頜面部，加之手術(shù)鋪巾的覆蓋重力作用，容易造成皮膚紅腫或壓瘡的發(fā)生，運(yùn)用“豐”字型支撐架可以避免，從而減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.7 安置各類管道 消毒前與麻醉醫(yī)生共同檢查各類導(dǎo)管是否通暢并固定好，耳鼻咽喉頭頸部的手術(shù)消毒范圍還包括氣管導(dǎo)管及螺紋管連接上1/2處，協(xié)助頭部鋪巾時(shí)要避免螺紋管的扭曲及松動(dòng)。

4 全身麻醉維持期的護(hù)理配合

4.1 麻醉護(hù)士術(shù)中密切觀察生命體征 給予患者保暖，對(duì)病情變化做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。因手術(shù)部位均在頭頸部，加之手術(shù)鋪巾的覆蓋，造成觀察病情和呼吸管理的不便，因此要維持良好的通氣和正確的機(jī)械輔助呼吸，盡量將氣管插管口與螺紋管連接處等暴露在視野內(nèi)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。

4.2 控制性降壓 準(zhǔn)備吸入麻醉藥、硝酸甘油、硝普鈉以及抬高頭部等措施。耳鼻咽喉頭頸部血流豐富，且手術(shù)部位多在腔隙深部，視野小，止血困難，為減少手術(shù)區(qū)域及病灶出血，采用藥物擴(kuò)張血管，降低手術(shù)血管內(nèi)壓?？刂菩越祲浩陂g，嚴(yán)密觀察血壓變化。

4.3 麻醉深度的監(jiān)測(cè) 根據(jù)麻醉的深淺程度及時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整麻醉用藥。手術(shù)者的精細(xì)操作要求，要防止因患者麻醉深度不夠引起的躁動(dòng)，手術(shù)過程需要良好制動(dòng)。

4.4 輸血、輸液的護(hù)理配合 輸液時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病情調(diào)節(jié)輸液速度，老年人、小孩及心臟功能不全的患者，應(yīng)緩慢輸液，并控制輸液量。麻醉護(hù)士要積極配合醫(yī)生處理麻醉輸液輸血過程中的寒戰(zhàn)、皮疹等熱源反應(yīng)，保證麻醉安全[6]。

5 麻醉術(shù)后護(hù)理配合

術(shù)畢，床旁安全守護(hù)，防止醫(yī)生撤開手術(shù)鋪單導(dǎo)致氣管導(dǎo)管連接處松動(dòng)或脫落，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予催醒藥物，協(xié)助拔管。帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)的患者，手術(shù)車轉(zhuǎn)運(yùn)中連接簡(jiǎn)易呼吸氣囊，和麻醉醫(yī)生共同護(hù)送，并與PACU護(hù)士進(jìn)行交接，包括：麻醉過程、輸液部位、液體平衡、氣管插管深度、氣囊充盈與否、各類管道是否通暢牢固等情況，填寫入室交接單、交接清楚后，麻醉醫(yī)生與麻醉護(hù)士方可離開。

6 體會(huì)

術(shù)前訪視患者時(shí)，如有特殊情況及時(shí)與麻醉醫(yī)生進(jìn)行溝通，積極解決存在問題。(1)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)急救物品非常重要，檢查搶救藥品是否齊全。(2)麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)正確及時(shí)給藥，防止患者因無牙墊支撐而窒息。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，麻醉醫(yī)生及麻醉護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行。(3)全麻下經(jīng)口、鼻氣管插管時(shí)，麻醉護(hù)士要提供良好的插管條件，可根據(jù)麻醉醫(yī)生要求調(diào)節(jié)手術(shù)床的高度和角度。在困難插管的情況下，要積極充當(dāng)插管者的第三只手，做好纖支鏡、插管鉗、特殊插管儀器的傳遞。(4)麻醉手術(shù)中，護(hù)士應(yīng)掌握輸液、輸血情況，還應(yīng)觀察有無不良反應(yīng)和滲漏并及時(shí)記錄。術(shù)中可能發(fā)生手術(shù)術(shù)式和患者病情的改變，護(hù)理措施需要遵照麻醉醫(yī)生的麻醉目標(biāo)和計(jì)劃進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整。(5)術(shù)中變換體位時(shí)，注意防止各類導(dǎo)管脫落或移位，隨時(shí)檢查氣管插管及其與麻醉機(jī)的連接，確保通暢、固定、可靠。(6)急救的護(hù)理配合:由于患者麻醉過程中容易出現(xiàn)多種影響患者生命安全的因素，如熱源反應(yīng)、血容量降低、血壓降低等，因此，麻醉護(hù)士應(yīng)密切觀察患者麻醉前、中、后的各種反應(yīng)，針對(duì)患者病情變化配合麻醉醫(yī)生做好搶救工作[7]。在誘導(dǎo)插管期發(fā)生心血管意外或其他麻醉意外情況的概率相對(duì)較高，在發(fā)生上述情況時(shí)，要立即參與搶救，及時(shí)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑推注搶救藥物并記錄，開放多條靜脈通路。各種監(jiān)護(hù)儀、除顫器等儀器設(shè)備的使用情況以及在術(shù)中與麻醉醫(yī)生的配合程度關(guān)系到搶救的順利與否[8]，此外還要第一時(shí)間尋求其他醫(yī)護(hù)人員的幫助等。

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650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科

R 473.76

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1004-0188(2014)02-0200-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.034

2013-03-21)