陳愛(ài)武

·個(gè)案·

吸入性肺炎并急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫1例

陳愛(ài)武

吸入性肺炎；急性呼吸窘迫綜合征；肺水腫

病例 男，89歲，因咳嗽、胸悶、氣促5年，加重伴低熱10 d，于2012年3月28日入我院。1年前曾行胸部CT明確診斷為肺纖維化，既往有高血壓、糖尿病史。入院查體：體溫37.1 ℃，脈搏68次/min，呼吸21次/min，血壓118/50 mmHg，神清，呼吸平穩(wěn)，唇甲無(wú)發(fā)紺，氣管居中，雙肺叩呈清音，雙下肺聞及Verclo啰音，無(wú)干鳴。心律齊，P2>A2，各瓣膜未聞及雜音及附加音。腹軟，肝脾未及，肝頸征陰性，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指(趾)。輔助檢查：白細(xì)胞 7.8×109/L，中性0.65，C反應(yīng)蛋白<1 mg/L；空腹血糖20.65 mmol/L；胸部CT：雙肺間質(zhì)性纖維化并感染，雙胸膜增厚；心電圖：竇性心律；不全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入院診斷：(1)肺慢性間質(zhì)性纖維化并感染；(2)高血壓?。?3)2型糖尿病。

給予抗感染、止咳、降糖、降脂治療后，咳嗽、胸悶、氣緊減輕，但仍低熱，體溫36.8～37.4 ℃。住院第7 d，患者在食肉包子時(shí)堵塞氣道，出現(xiàn)短暫窒息，意識(shí)喪失約10多分鐘。隨后出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、胸悶、口唇、甲床紫紺，2 h后出現(xiàn)咳嗽，痰中帶血。查體：神清，精神差，呼吸淺快，斜坡臥位，唇甲紫紺，體溫37.2 ℃，心率119 次/min，頻發(fā)早搏，雙肺滿布濕鳴。血?dú)猓簆H 7.414，PO232 mmHg，PCO235.2 mmHg，HCO3-22.5 mmHg?？紤]誤吸引起吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。立即予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、亞胺培南抗感染、止血及對(duì)癥處理，4 h后PO2上升至74 mmHg,呼吸困難減輕,急查白細(xì)胞 12.0×109/L，中性81.9%，C反應(yīng)蛋白82 mg/L，B型腦利鈉肽前體947.7 pg/ml，胸部CT示雙肺間質(zhì)性改變并肺部感染病變較前加重。5 d后患者呼吸困難及胸悶消失，仍咳嗽，痰呈白色，拉絲狀，無(wú)血絲，仍夜間低熱，體溫約37.4 ℃。脫呼吸機(jī)改用鼻導(dǎo)管吸氧后，SPO2維持在95%～96%，空腹血糖10.6 mmol/L，餐后血糖12.5～16.6 mmol/L，糖化血紅蛋白10.3%，血壓130～150/80～90 mmHg。痰涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)白色念珠菌，先后換用呋西滴酸、莫西沙星、氟康唑抗感染治療11 d后，復(fù)查胸部CT，兩肺支氣管血管束明顯增多、增粗，呈彌漫性磨玻璃密度影，伴雙側(cè)胸腔積液。結(jié)合患者無(wú)感染加重臨床表現(xiàn)，考慮系間質(zhì)性肺水腫，肺纖維化活動(dòng)期，換用哌拉西林他唑巴坦抗感染，潑尼松15～20 mg/d治療肺纖維化，氫氯噻嗪25 mg/d及速尿20 mg/d利尿，人血白蛋白減少滲出，同時(shí)使用胰島素控制餐前血糖在7～8 mmol/L，餐后血糖在10～11 mmol/L。治療7 d后體溫正常，無(wú)咳嗽；17 d后復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常，胸部CT兩肺磨玻璃密度影明顯吸收，兩側(cè)胸腔積液減少，肺功能示輕度限制性通氣功能障礙，于5月11日病情好轉(zhuǎn)出院

討論 吸入性肺炎是老年常見(jiàn)的肺部感染和重要死因[1-2]。本例系老年男性，有慢性肺纖維化、長(zhǎng)期臥床及營(yíng)養(yǎng)不良史，此次病情加重系食物誤入氣道而引起阻塞、窒息，ARDS。經(jīng)抗炎、呼吸機(jī)及對(duì)癥治療后，呼吸困難及低氧血癥糾正，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。但一直低熱，肺部滲出病變及胸水反而進(jìn)一步加重，起初以為是肺部感染加重，聯(lián)合應(yīng)用了多種高檔抗生素療效不佳。結(jié)合患者無(wú)感染加重的臨床表現(xiàn)，考慮系外源性類脂質(zhì)性肺炎引起的ARDS、間質(zhì)性肺水腫，目前處于肺纖維化活動(dòng)期。針對(duì)病因加用了激素，同時(shí)使用白蛋白及利尿劑減少滲出及排出。另外嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)排痰，使病情得到了有效控制，復(fù)查胸部CT示雙肺滲出病變較前明顯吸收，雙胸腔積液較前減少。

通過(guò)診治此例有以下體會(huì)：(1)有慢性肺部疾患老年患者誤吸更易發(fā)生ARDS，對(duì)肺損傷更重，間質(zhì)性肺水腫發(fā)生緩慢而持久。(2)當(dāng)發(fā)生ARDS時(shí)，應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)，有條件者應(yīng)行纖支鏡肺灌洗，阻斷ARDS發(fā)展。(3)應(yīng)注意吸入性肺水腫與心源性肺水腫、肺部感染加重的影像學(xué)鑒別[3]，要結(jié)合發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)，不能僅看到肺部滲出及胸水增多就想到心源性肺水腫或肺部感染加重。(4)在治療上應(yīng)采取綜合治療，應(yīng)注意吸入性肺水腫與心源性肺水腫治療的不同點(diǎn)，同時(shí)要控制血糖及肺纖維化的進(jìn)展。

[1] 曾治平，劉維優(yōu)，黃清云.老年吸入性肺炎143例臨床分析[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,31(12):2318-2319.

[2] 俞森洋.老年吸入性肺炎[J].中國(guó)保健醫(yī)學(xué)雜志，2011，13(1):1-3.

[3] 繆洪城,童亞林,朱金紅,等.重度煙霧吸入性損傷伴ARDS并高碳酸血癥1例診療分析[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,26(1):82-83.

610011 成都，成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)三科

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10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.055

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