梁 昕，王勇軍，鄧蜀云，吳怡蒙，曾 夢(mèng)

伽瑪?shù)吨委焼渭兠谌樗匦痛贵w瘤325例

梁 昕，王勇軍，鄧蜀云，吳怡蒙，曾 夢(mèng)

目的 觀察分析瑪西普旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委焼渭兠谌樗匦痛贵w小腺瘤的臨床效果。方法 2001～2011年11年共收治瘤體最大徑≤20 mm單純泌乳素型垂體瘤325例，其中微腺瘤197例，小腺瘤128例。采用50%等劑量曲線，治療周邊劑量20～24 Gy，中心劑量40～48 Gy，有68例經(jīng)過(guò)兩次治療。隨訪13～56個(gè)月，平均32個(gè)月。結(jié)果 癥狀消失/改善291例(89.5%)，激素水平恢復(fù)正?；蛳陆?65例(81.5%)；MRI復(fù)查，全組病例瘤體消失。結(jié)論 伽瑪?shù)秾?duì)單純泌乳素型垂體微腺瘤和瘤體≤20 mm的小腺瘤效果確切。

垂體瘤；泌乳素型；伽瑪?shù)叮化熜?/p>

對(duì)于單純泌乳素型垂體微腺瘤和瘤體≤20 mm的小腺瘤，常規(guī)采用手術(shù)治療，但手術(shù)易損傷正常的垂體組織，有引起垂體功能低下的可能?？诜犭[停僅能在服藥期間控制腫瘤生長(zhǎng)，不能達(dá)到根治目的。本研究應(yīng)用馬希普旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)队?001～2012年11年間治療并隨訪了單純泌乳素型垂體瘤411例，對(duì)其中≤20 mm的325例進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組均為單純泌乳素型的微腺瘤或瘤體最大徑≤20 mm的小垂體瘤，且未進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療，均有影像學(xué)檢查及血垂體激素水平檢查結(jié)果支持。其中男性11例，女性314例，年齡16～41歲，平均27.3歲。男性主要表現(xiàn)為皮膚細(xì)嫩、體毛稀少，性欲下降或性征不明顯；女性主要表現(xiàn)為單純?cè)陆?jīng)紊亂、閉經(jīng)或伴泌乳；部分患者有頭痛和視力改變。血泌乳素(PRL)均有不同程度的升高。

1.2 治療方法 (1)治療前1個(gè)月盡量讓患者停止服用溴隱停等藥物，以免影響伽瑪?shù)吨委熜Ч??？商崆?～5 d服用少量激素(地塞米松)，以減少治療后視路(視神經(jīng)、視交叉、視束)的水腫反應(yīng)。(2)安裝由依科達(dá)公司生產(chǎn)的Leksell-Ⅱ型定位框架，盡量把病灶置于坐標(biāo)中心，然后進(jìn)行核磁共振掃描，精確顯示病灶及周圍重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。(3)制定治療計(jì)劃：采用馬希普旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)逗?0%等劑量曲線，周邊劑量20～24 Gy，中心劑量40～48 Gy(均為一次性治療)。標(biāo)記治療野內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，如角膜、視神經(jīng)等，并確保視器接受劑量≤10 Gy(若瘤體與視器貼近或已有壓迫視神經(jīng)者應(yīng)<8 Gy)。有68例(20.9%)因第一次治療后瘤體縮小不明顯和/或泌乳素水平下降不理想，1年以后進(jìn)行了再次伽瑪?shù)吨委煛?/p>

1.3 隨訪 患者術(shù)后定期來(lái)院復(fù)查，進(jìn)行臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、激素(PRL)檢查。泌乳素水平復(fù)查每3個(gè)月1次；影像學(xué)(MRI)檢查第1年每6個(gè)月1次，1年以后每年1次。

2 結(jié)果

本組325例隨訪13～56個(gè)月，平均32個(gè)月。癥狀消失/改善291例(89.5%)，激素水平恢復(fù)正?；蛳陆?65例(81.5%)；MRI復(fù)查，全組病例瘤體消失。未出現(xiàn)視力下降、垂體功能低下等反應(yīng)，23例女性患者正常懷孕生產(chǎn)(為保證胎兒正常發(fā)育，要求育齡婦女在伽瑪?shù)吨委?年以后方能懷孕)。

3 討論

垂體瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的良性腫瘤，僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。泌乳素型垂體瘤約占垂體瘤的50%～60%[1]。其臨床表現(xiàn)，女性主要為閉經(jīng)-泌乳-不育三聯(lián)征，男性主要為性功能障礙、不育、泌乳、乳房發(fā)育、毛發(fā)稀疏、睪丸較小等。伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤安全、有效，已得到公認(rèn)，有學(xué)者認(rèn)為伽瑪?shù)犊梢猿蔀樾∠倭龅氖走x治療方法之一[2-5]。Mark等[6]甚至認(rèn)為，對(duì)于微腺瘤，手術(shù)易損傷正常的垂體組織，伽瑪?shù)赌芫_定位，能有效地控制殺死腫瘤，最大限度地保護(hù)正常垂體，應(yīng)作為微腺瘤的首選治療方法。本組325例≤20 mm的單純泌乳素性垂體腺瘤應(yīng)用伽瑪?shù)吨委?，瘤體消失率為100%，也有力佐證了該觀點(diǎn)。

精確定位在治療小腺瘤特別是微腺瘤時(shí)非常重要，安裝Leksell框架時(shí)，應(yīng)盡量將病灶置于框架中心，掃描時(shí)應(yīng)精心擺位，以確保橫縱軸的水平位，并采用高分辨率的核磁共振薄層掃描等以確保定位精確。伽瑪?shù)吨委熀?，在激?PRL)水平的恢復(fù)方面，部分病例滯于瘤體改變，甚至有少數(shù)病例(本組有60例，占18.5%)激素水平不能恢復(fù)至正常。激素水平的下降快慢及程度，與伽瑪?shù)吨委焺┝康拇笮∮幸欢ǖ恼嚓P(guān)。治療劑量大者(50%等劑量曲線，周邊劑量≥20 Gy)比治療劑量小者(50%等劑量曲線，周邊劑量≤18 Gy)激素水平下降快。有學(xué)者[7]建議，患者術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次血PRL水平，以了解PRL的動(dòng)態(tài)變化。如果其在3年內(nèi)未恢復(fù)正常，可考慮再行伽瑪?shù)吨委煛１窘M有68例患者通過(guò)二次補(bǔ)量治療后，PRL水平得到有效恢復(fù)。

在本組中有23例育齡婦女在治療1年后月經(jīng)恢復(fù)，正常懷孕產(chǎn)子。為確保胎兒不因伽瑪?shù)吨委熞鸹儯貏e給患者強(qiáng)調(diào)，在伽瑪?shù)吨委熀蟮?年內(nèi)不能懷孕。對(duì)近期特別想要懷孕的泌乳素型微腺瘤或小腺瘤患者，建議其先服用嗅隱停，待生小孩或確實(shí)不能懷孕后再行治療。

在伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤時(shí)，還有一個(gè)需要特別關(guān)注的是對(duì)視路的保護(hù)。必須精確定位，精心規(guī)劃治療方案(包括小準(zhǔn)直器的選擇、多個(gè)等中心點(diǎn)和變更權(quán)重等)，將視路的被照射劑量控制在8～10 Gy以下[8]。本組均為≤20 mm的小腺瘤和微腺瘤，瘤體與視神經(jīng)有較大的距離，保證了視路的放射劑量在8～10 Gy以下，從而保證了本組病例未因伽瑪?shù)吨委熞鹨暽窠?jīng)的放射性損傷。另可提前服用少量激素(地塞米松)，減少治療后視器(視神經(jīng)、視交叉、視束)的水腫反應(yīng)。全勝等[7]認(rèn)為，伽瑪?shù)吨委熀螅瑧?yīng)每月檢查一次視力，術(shù)后早期視力下降多為水腫造成，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、脫水劑等保守治療。

綜上所述，伽瑪?shù)吨委熋谌樗匦痛贵w小腺瘤及微腺瘤方法安全，效果確實(shí)，不會(huì)損傷正常的垂體組織，基本無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，副作用小，可作為此類病例的首選治療方法之一。

[1] 劉宗惠.顱腦伽瑪?shù)吨委煂W(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:199-200.

[2] 鄧立高.垂體腺瘤伽瑪放射外科治療現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(5):398.

[3] 袁樹(shù)斌,雷進(jìn),唐軼， 等.旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的初步報(bào)告[J].立體定向和功能神經(jīng)外科雜志,2000,13(1):15-18.

[4] Izawa M,Hayashom N,Paolo E， et al.Gamma knife radiosurgey for pituitary adenomas[J].J Neurosurg,2000,93(3):19.

[5] 姜自強(qiáng),江鋒,鄧志鋒，等.54例顱內(nèi)腫瘤伽瑪?shù)吨委熀笞粉欕S訪的結(jié)果[J].江西醫(yī)藥,1999,34(2):65.

[6] Mark J,Malik J,Fendrgch P.Initial experierce of an endocrinologist with the treatment of hypophyseal adenoma with the Leksell gamma knife[J].Cas Lek Cesk,1995,134(17):543.

[7] 全勝,周湘濤.伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的臨床療效分析[J].湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,16(2):36-38.

[8] Backlund EO,Ganz JC.Pituitary adenomas:Gamma knife[M]//Loeffler JS.Stereotactic radiosurgery.New York:McGraw-Hill,1993:167-173.

610021 成都，解放軍452醫(yī)院頭部伽瑪?shù)妒?/p>

R 736.4

A

1004-0188(2014)02-0192-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.030

2013-04-11)