周 明，果 佳，王智勇，劉 勇，鄭 偉，楊紅蘭

局麻下超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

周 明，果 佳，王智勇，劉 勇，鄭 偉，楊紅蘭

目的 探討局部麻醉下超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolothotomy,PCNL)的療效和安全性。方法 患者術(shù)前肌注杜冷丁、非那根后，取截石位，行患側(cè)逆行置入5F輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿，改俯臥位。超聲探頭確定穿刺點(diǎn)，用0.5%～1.0%利多卡因做穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉至腎包膜，在超聲探頭引導(dǎo)下用18G腎穿刺針行腎穿刺。成功后，植入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張至18F，留置peel-away鞘，用11.5F李遜鏡行氣壓彈道碎石取石術(shù)。術(shù)畢順行置入5F雙“J”管和腎造瘺管。采用此方法共治療腎輸尿管上段結(jié)石826例，男性520例，女性306例，年齡22～75歲，平均46.8歲。其中左腎鹿角形結(jié)石280例，右腎鹿角形結(jié)石294例，雙側(cè)鹿角形結(jié)石100例，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石152例。結(jié)石直徑1.2～7.0 cm，平均4.0 cm。結(jié)果 826例均一次穿刺成功，并行一期PCNL，其中采用單通道取石786例，雙通道取石40例，一次性取凈結(jié)石428例，兩次取石349例，3次取石49例；結(jié)石取凈率91.7%。患者平均住院15 d。術(shù)中除30例因疼痛再次追加1%利多卡因5～10 ml局部注射外，無一例因疼痛而終止手術(shù)，也無術(shù)中術(shù)后大出血而需輸血或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，也無水中毒。除3例對(duì)痛覺敏感患者改用全麻外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用局麻下超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、高效、并發(fā)癥少、減少醫(yī)患受X線的輻射、對(duì)患者機(jī)體打擊干擾小等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

局麻；B超引導(dǎo)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療腎多發(fā)性結(jié)石的首選方法，在國(guó)內(nèi)已普遍開展，但大多數(shù)都是在硬膜外麻醉或全麻下行PCNL。我院于2007年5月～2011年12月采用局部浸潤(rùn)麻醉超聲引導(dǎo)下行PCNL治療腎、輸尿管上段結(jié)石826例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組826例，男性520例，女性306例，年齡22～75歲，平均46.8歲。其中左腎鹿角形結(jié)石280例，右腎鹿角形結(jié)石294例，雙側(cè)鹿角形結(jié)石100例，輸尿管上端嵌頓性結(jié)石152例。結(jié)石直徑1.2～7.0 cm，平均4.0 cm。患腎結(jié)石病史3個(gè)月～12年，平均29個(gè)月。有開放手術(shù)取石史78例。術(shù)前常規(guī)行中段尿培養(yǎng)+藥敏、B超、尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)和CT檢查，明確診斷。對(duì)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，而尿培養(yǎng)陽性者按藥敏選用抗生素，待尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min給予鹽酸哌替啶注射液75 mg、鹽酸異丙嗪注射液25 mg肌肉注射?；颊呷〗厥?，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，在鹽酸丁卡因膠漿表面麻醉下行患側(cè)逆行置入5F輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿，改俯臥位。腎區(qū)腹部墊高，B超探頭掃描，確定穿刺點(diǎn)后，用0.5%～1.0%利多卡因10～15 ml沿穿刺點(diǎn)作浸潤(rùn)麻醉至腎筋膜區(qū)域。在超聲探頭引導(dǎo)下，用18G腎穿刺針行積水腎盞目標(biāo)穿刺，如無積水可通過逆行置入的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，形成人工腎積水。穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲或一端為彎頭的金屬導(dǎo)絲，尖刀切開皮膚約1.0 cm，退出針鞘，筋膜擴(kuò)張器從10F開始，沿導(dǎo)絲插入逐次進(jìn)行擴(kuò)張至18F，留置peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎通道。用11.5F李遜鏡行氣壓彈道碎石，利用液壓沖洗泵水流反流和取石鉗將碎石取出。對(duì)于一個(gè)穿刺通道取不凈的鹿角型結(jié)石，可再增加一個(gè)穿刺通道取石，其穿刺方法同上。每次手術(shù)時(shí)間控制在2 h內(nèi)，術(shù)畢順行置入5F雙“J”管和腎造瘺管。術(shù)后3～5 d復(fù)查KUB，如殘留結(jié)石多，于手術(shù)第7 d再行二期或三期取石。雙“J”管于術(shù)后4～6 w拔除。

2 結(jié)果

本組826例均一次性穿刺成功，并行一期取石。采用單通道取石786例，雙通道取石40例，其中152例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均為一期單通道碎石取凈結(jié)石。一次性取凈結(jié)石428例，兩次取石349例，3次取石49例；結(jié)石取凈率91.7%?；颊咦≡簳r(shí)間10～26 d，平均住院15 d。術(shù)中有30例出現(xiàn)能忍受的疼痛，局部給予1%利多卡因5～10 ml注射后緩解，無一例因疼痛難忍而終止手術(shù)。無腸管、胸膜損傷，無因出血或穿刺失敗中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無水中毒；有4例因反復(fù)出血經(jīng)采用介入栓塞治愈。除3例對(duì)痛覺敏感患者未用局麻就出現(xiàn)緊張而改為全麻外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前，PCNL已成為國(guó)內(nèi)外治療上尿路多發(fā)結(jié)石的首選方法，但大多數(shù)醫(yī)院都采用硬膜外麻醉或全麻[1-4]。僅少數(shù)人對(duì)一期取石后殘留的結(jié)石才采用局部麻醉，因怕患者疼痛不能耐受手術(shù)而直接采用局部麻醉下一期PCNL的很少。我院于2007年就開始采用局部麻醉下PCNL，剛開始是行二期取石，以后就改為一期取石。局麻下PCNL操作簡(jiǎn)便，術(shù)前不需灌腸和禁食水，術(shù)后可以立即進(jìn)食[5]。術(shù)中取石體位方便，也能與患者進(jìn)行交流，解除患者緊張情緒。且局麻對(duì)患者的生理和心理影響小，減輕了因硬膜外或全麻對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，降低了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。由于局麻只是穿刺取石通道受麻醉，其周圍組織肌張力良好，這樣也就降低了沖洗液外滲或吸收水中毒的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)沖洗液外滲時(shí)，可致腎周壓力增加，患者感覺疼痛難忍，有時(shí)可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射致心率減慢。而硬膜外麻醉或全麻下不會(huì)出現(xiàn)這樣的情況。此時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，給予阿托品0.5 mg靜推，解除迷走神經(jīng)張力；減慢沖洗液速度，了解經(jīng)皮腎通道是否在腎外，及時(shí)調(diào)整。如果術(shù)中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術(shù)[6]，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。

B超引導(dǎo)下腎穿刺，先用B超探頭選擇穿刺入路，必要時(shí)通過輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水形成人工腎積水。穿刺點(diǎn)確定后，作局部浸潤(rùn)麻醉，再行腎穿刺，其成功率高。本組826例均在B超引導(dǎo)下穿刺成功，避免了患者和醫(yī)生受C臂X線的損傷。B超下能看清腎臟周圍臟器，如胸腔、肝、脾、腸管，操作時(shí)可以避免其損傷。國(guó)內(nèi)報(bào)道，PCNL對(duì)腎周臟器損傷絕大多數(shù)是在C臂引導(dǎo)下所致，尤以腸管損傷多見，B超引導(dǎo)下PCNL較X線引導(dǎo)下手術(shù)鄰近臟器損傷發(fā)生率低[7]。但腎出血率是否較X線定位發(fā)生率高有待觀察，因B超定位下不能確定穿刺通道是否由腎盞進(jìn)入。本組病例未發(fā)生腎周臟器損傷。對(duì)于極個(gè)別腎盂、腎盞充滿型結(jié)石，而又無腎積水的患者，可聯(lián)合C臂下引導(dǎo)穿刺。

局麻下PCNL適應(yīng)證較廣，除嬰幼兒及個(gè)別對(duì)疼痛敏感的成人外，其他都能耐受此手術(shù)，尤其對(duì)結(jié)石性慢性腎功能不全[8]及感染性腎盂積膿、孤立性腎結(jié)石這類高危患者的治療均較為安全、方便。可先行局麻下腎穿刺造瘺引流，待患者腎功改善或感染控制后，再行局麻下二期取石，以利病情的康復(fù)。采用局麻下超聲引導(dǎo)PCNL，具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境打擊干擾小，如一次結(jié)石未取干凈，可反復(fù)多次清石。減少了醫(yī)患受X線的輻射，值得推廣應(yīng)用。

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661600 云南 開遠(yuǎn)，解放軍59醫(yī)院泌尿外科

R 692.4

A

1004-0188(2014)02-0191-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.029

2013-02-07)