姚興金，潘 澤

（四川省國(guó)防醫(yī)院，四川 成都610041）

病例 男性，29歲，戰(zhàn)士，主因下腹部脹滿感入院，不伴腹痛、腹瀉、盜汗、午后潮熱及尿路刺激癥。查體：T 36．50C，BP 120／80mmHg，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹平軟，肝脾未捫及，莫菲氏征（－），全腹無(wú)明顯壓痛，移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音正常，余均未發(fā)現(xiàn)異常。外周血 RT：WBC 16．3×109／L，N 0．86，L 0．13；大小便常規(guī)正常；全腹B超：未發(fā)現(xiàn)異常。初步診斷：細(xì)菌性腹膜炎。予“注射用青霉素”960萬(wàn)U及“左氧氟沙星注射液”0．2g VD 1次／日。10天后下腹部脹滿感加重，自覺(jué)潮熱，時(shí)解糊狀大便，復(fù)查血 RT：WBC 16．7×109／L ，N 0．87，L 0．13，復(fù)查大便常規(guī)正常。體征除腹部觸診發(fā)現(xiàn)腹壁揉面感外余無(wú)變化。復(fù)查B超：少量腹水；結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（－）。修正診斷：結(jié)核性腹膜炎。予抗癆治療14天后，腹脹加重，出現(xiàn)消瘦、納差、厭油等癥，再次B超檢查：中至大量腹水，再查血常規(guī)：WBC 17．0×109／L ，N 0．86，L 0．13；肝 功 能：ALT 120u／L。予停用抗癆藥物，予保肝和支持治療。腹水常規(guī)及生化檢查均提示正常；腹水脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)大量Ca細(xì)胞（腺癌）；腹水CEA 13．9ng／ml（正常參考范圍：＜6．5ng／ml）；腹部增強(qiáng)CT：中至大量腹水，余無(wú)發(fā)現(xiàn)；全身PET－CT：胃壁大彎側(cè)腫塊，大小約3．0×3．0cm，攝取FDG異常活躍，胃大彎部數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，攝取FDG異?；钴S。胃纖維內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。最后診斷：原發(fā)性胃漿膜腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；?個(gè)療程后病人死亡。

討論 原發(fā)細(xì)菌性腹膜炎很少見(jiàn)，往往繼發(fā)于腹腔各臟器細(xì)菌性炎癥［1］。而結(jié)核性腹膜炎是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要的非特異性癥狀有低熱、午后潮熱、盜汗、消瘦等；主要特異性體征為腹部觸診腹壁揉面感；實(shí)驗(yàn)室檢查腹水常規(guī)為滲出液，生化檢查異常，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（＋）［2］。本文病例入院時(shí)以下腹部脹滿感為唯一癥狀，以感染血象為突出表現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)治療“細(xì)菌性腹膜炎”及“結(jié)核性腹膜炎”失敗。因腹水實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)Ca細(xì)胞（腺癌），CEA升高；腹部CT及全身PET－CT檢查發(fā)現(xiàn)異常，故最后診斷為：原發(fā)性胃漿膜腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分析本例誤診原因：①原發(fā)性胃漿膜腺癌臨床罕見(jiàn)［2］。如果在分析腹腔漿膜腫瘤方面，除了考慮腹腔各臟器的漿膜層腫瘤外，盡管胃纖維內(nèi)窺鏡檢查陰性，也應(yīng)考慮原發(fā)性胃漿膜原發(fā)癌的可能。②血液的腫瘤標(biāo)志物，漿膜腔液的腫瘤標(biāo)志物檢查、脫落細(xì)胞的病理學(xué)檢查及PET－CT篩查早期惡性腫瘤非常必要，應(yīng)及早實(shí)施，避免延誤治療。③原發(fā)性胃漿膜腺癌實(shí)驗(yàn)室檢查以感染血象為突出表現(xiàn)，提示其與骨髓等造血系統(tǒng)有某種關(guān)聯(lián)，尚需探索和論證。

［1］ 朱無(wú)難．實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）［M］．第8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：1469－1472．

［2］ 陳其芬．實(shí)用內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）［M］．第8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：252－255．

［3］ 劉厚玉．實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊(cè)）［M］．第三8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：1303－1310．