向賢勝，潘 兵，伍 季

（1．南部縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 南部637300；2．南充市中心醫(yī)院泌尿外科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充637000）

前列腺增生癥（BPH）是泌尿外科常見病之一，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，運(yùn)用經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)治療BPH也越來(lái)越受到重視。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在歐美國(guó)家占前列腺手術(shù)的90%以上，已成為治療前列腺增生癥的常規(guī)手術(shù)方法，目前在我國(guó)已得到廣泛普及。近年來(lái)，雖然其它微創(chuàng)治療技術(shù)在前列腺增生癥治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，但TURP仍然是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。然而腔內(nèi)手術(shù)也常常帶來(lái)較為棘手的并發(fā)癥，術(shù)后排尿障礙是其中較為常見的并發(fā)癥，部分病人需要再次手術(shù)［2］。我院2008年3月～2013年10月共收治TURP術(shù)后排尿困難患者35例，根據(jù)患者病情采用相應(yīng)的治療，癥狀改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病例共35例，年齡61～85歲，平均年齡（69．5±9．6）歲，分別以尿頻、排尿不暢甚至尿潴留等癥狀就診，所有患者均行TURP術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難的平均時(shí)間為（32±6．53）天，平均最大尿流率為（4．1±2．4）ml／s，平均殘余尿量為（329±163）ml，平均前列腺癥狀國(guó)際評(píng)分（IPSS）為（23±2．6）分。

1．2 方法 針對(duì)患者的不同病因給予相應(yīng)的治療措施。對(duì)于腺體切除不全引起排尿障礙的患者，給予經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)切除殘留腺體組織；對(duì)于尿道狹窄的患者，先給予尿道擴(kuò)張治療，3例患者效果不佳通過(guò)尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)治療；對(duì)于膀胱頸攣縮的患者，給予經(jīng)尿道膀胱頸切開治療；尿道結(jié)石患者采用經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)治療；對(duì)于膀胱逼尿肌功能障礙，給予膀胱功能訓(xùn)練、莫沙必利增強(qiáng)膀胱收縮力治療，治療無(wú)效行膀胱造瘺術(shù)。

1．3 排尿障礙癥狀改善標(biāo)準(zhǔn) 前列腺癥狀國(guó)際評(píng)分（IPSS）＜19分，最大尿流率（Qmax）＞15ml／s，殘余尿量（RU）＜50ml，提示患者排尿障礙得到明顯改善［3］。

2 結(jié)果

所有患者入院后均進(jìn)行尿道膀胱鏡、尿流動(dòng)力學(xué)、泌尿系B超等檢查，35例患者中18例腺體切除不全，占所有病例的51．43%，其中前列腺尖部組織殘留10例，占前列腺組織殘留病例的55．56%；8例尿道狹窄，其中5例為尿道外口狹窄，3例為后尿道狹窄；4例膀胱頸攣縮；3例為后尿道結(jié)石嵌頓；2例為膀胱逼尿肌功能障礙。

經(jīng)治療后，35例患者中有34例IPSS、Qmax、RU均得到明顯改善，IPSS平均（15．2±6．1）分，Qmax平均（18．4±2．7）ml／s，RU平均（46．1±4．2）ml，僅1例膀胱逼尿肌功能障礙患者排尿困難癥狀無(wú)明顯改善改行膀胱造瘺術(shù)，其余34例患者的癥狀治療前后有明顯差異（P＜0．05）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)手術(shù)已成為前列腺切除主要手術(shù)治療方式。TURP術(shù)后排尿障礙常見原因有前列腺組織殘留與復(fù)發(fā)、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等［4］。前列腺腺體組織切除不全常見原因?yàn)榍傲邢袤w積過(guò)大，一次手術(shù)難以絕大部分切除，或者前列腺尖部組織殘留，其中前列腺尖部組織殘留約占50%左右，本組病例約占55．56%，故手術(shù)中注意切除前列腺尖部增生組織是TURP手術(shù)效果好壞的重要因素。正常前列腺移形區(qū)主要分布于尿道周圍，約為前列腺腺體5%～10%，但是前列腺增生的好發(fā)部位［5］。前列腺顯著增生后部份向尖部突出，甚至顯著超過(guò)精阜平面，由于前列腺尖部組織與尿道外括約肌的距離較近，此處的切除對(duì)初學(xué)者掌握起來(lái)難度較大，切割過(guò)度，可能損傷尿道外擴(kuò)約肌造成尿失禁；切割過(guò)少，殘留腺體較多易造成術(shù)后排尿不暢，直接影響手術(shù)效果，也容易導(dǎo)致感染、出血［6］，因此經(jīng)驗(yàn)較少的臨床醫(yī)師擔(dān)心尿失禁的發(fā)生不敢對(duì)此處進(jìn)行充分處理而導(dǎo)致前列腺尖部腺體組織殘留。筆者認(rèn)為，把前列腺尖部組織切割可放在其它部分切割后進(jìn)行，切割前列腺尖部組織時(shí)，自始至終采用先定終點(diǎn)切割法，保護(hù)精阜及外括約肌免遭切割損傷，并且注重手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，如果臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)較少，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)較多的上級(jí)醫(yī)師陪同手術(shù)，盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

尿道狹窄與膀胱頸攣縮可能與以下因素有關(guān)：將腔鏡置入尿道時(shí)，可能會(huì)損傷尿道黏膜、在進(jìn)行電切時(shí)釋放出的熱量可能灼傷尿道黏膜、尿道腔內(nèi)殘留消毒劑等刺激物質(zhì)引起尿道黏膜化學(xué)性燒傷［7］、導(dǎo)尿管放置時(shí)間太長(zhǎng)引起炎癥反應(yīng)等因素，都可導(dǎo)致尿道狹窄與膀胱頸攣縮。

膀胱逼尿肌功能障礙可能的原因?yàn)闄z查不具針對(duì)性、病史遺漏、術(shù)前評(píng)估不足，致使合并神經(jīng)源性膀胱患者術(shù)后排尿困難癥狀難以改善，因此前列腺增生癥術(shù)前必須進(jìn)行膀胱功能評(píng)估，以往臨床上均是根據(jù)癥狀和癥狀輕重來(lái)評(píng)價(jià)梗阻程度作為治療方法選擇的依據(jù)，事實(shí)上這一種推論方法具有明顯的局限性，因?yàn)榘Y狀產(chǎn)生及癥狀輕重是多種因素共同作用的結(jié)果，膀胱出口梗阻（BOO）常導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能改變，包括逼尿肌不穩(wěn)定（DI）、逼尿肌收縮功能受損和逼尿肌順應(yīng)性改變等［7］。部分BPH患者并不存在膀胱出口梗阻，其下尿路癥狀的原因?yàn)樘悄虿?、中樞或周圍神?jīng)功能障礙導(dǎo)致膀胱功能異常所致，而通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)能客觀評(píng)價(jià)膀胱功能狀態(tài)，為臨床提供鑒別診斷依據(jù)，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、預(yù)后的判斷具有積極的臨床指導(dǎo)意義。因此，如何降低TURP術(shù)后排尿困難的發(fā)生值得泌尿外科醫(yī)生認(rèn)真面對(duì)，前列腺腺體組織殘留是TURP術(shù)后排尿障礙的主要原因，前列腺尖部腺體組織的切除是TURP手術(shù)效果好壞的關(guān)健。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的臨床檢查和病史詢問(wèn)，若患者有神經(jīng)系統(tǒng)性疾病或糖尿病，更應(yīng)慎重行手術(shù)治療。若臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)較少，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)較多的上級(jí)醫(yī)師陪同手術(shù)，并對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的技術(shù)水平，提高手術(shù)的安全性，盡量減少對(duì)患者的不必要損害。

4 結(jié)論

前列腺腺體組織殘留是TURP術(shù)后排尿障礙的主要原因，前列腺尖部腺體組織的切除是TURP手術(shù)效果好壞的重要因素，對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)是降低經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。

［1］ 梁小綠．良性前列腺增生治療進(jìn)展［J］．河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，15（3）：346－349．

［2］ 張 維．電切手術(shù)治療尿道狹窄的臨床效果［J］．湖南泌尿外科雜志，2012，12（3）：5－7．

［3］ 龐子路．探討電切術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用價(jià)值［J］．中華外科雜志，2011，5（4）：12－15．

［4］ 蘇懷慶，樊游學(xué)．前列腺增生癥再手術(shù)原因分析［J］．臨床泌尿外科雜志，2000，15（11）：509－510．

［5］ 張小馬，梁朝朝．正常前列腺形態(tài)組織學(xué)及影像學(xué)研究［J］．中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：787－789．

［6］ 張 利，秦 剛，廖安成，等．經(jīng)尿道前列腺切除書后出血13例臨床分析［J］．西部醫(yī)學(xué)，2009，21（9）：16 38．

［7］ 熊恩慶，沈文浩，宋 波，等．良性前列腺增生癥患者手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］．中華泌尿外科雜志，2005，26（6）：393．