梁衛(wèi)中

（河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 南陽473065）

膝部皮膚軟組織缺損如果未及時進(jìn)行覆蓋，可能引起關(guān)節(jié)腔感染、關(guān)節(jié)及軟骨破壞等眾多問題，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，因此應(yīng)及時予以修復(fù)，以保全膝關(guān)節(jié)的功能［1］。由于膝關(guān)節(jié)存在著解剖的特殊性和功能的復(fù)雜性，膝部皮膚軟組織缺損的修復(fù)需達(dá)到早期覆蓋創(chuàng)面，后期功能恢復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮等目的，這就要求修復(fù)膝部軟組織缺損的理想覆蓋物不但能有效封閉創(chuàng)面，預(yù)防感染，而且要具有一定的柔韌性和伸展性，耐摩擦，能保證膝關(guān)節(jié)的活動度，后期不會引起關(guān)節(jié)攣縮。近端蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣即能滿足上述要求，我院2010～2013年應(yīng)用近端蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)膝部軟組織缺損6例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組共6例，其中男性5例，女性1例，年齡24～51歲，平均（34．9±7．3）歲；致傷原因：車禍4例，外傷1例，電擊傷1例；右側(cè)4例，左側(cè)2例；膝關(guān)節(jié)外露4例，其中1例髕骨骨折，1例髕骨部分缺失。皮膚軟組織缺損面積5．5cm～8cm×3cm～6．5cm。

1．2 皮瓣設(shè)計 以隱神經(jīng)的體表投影即股骨內(nèi)上髁后緣至內(nèi)踝前緣的連線為中軸線，股骨內(nèi)上髁后緣下方3～4cm處為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的部位、大小和形狀設(shè)計皮瓣，標(biāo)記出皮瓣的輪廓，皮瓣面積較受區(qū)創(chuàng)面大10%～15%。

1．3 手術(shù)操作 在止血帶下徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死、變性組織及分泌物，暴露肌腱盡量保留。切開皮瓣遠(yuǎn)端皮膚、皮下組織至深筋膜下，顯露大隱靜脈、隱動脈和隱神經(jīng)，切斷并結(jié)扎大隱靜脈和隱動脈，銳性切斷隱神經(jīng)。切開皮瓣兩側(cè)，以“3－0”絲線間斷縫合皮下與深筋膜數(shù)針，以免深筋膜脫離損傷皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮支，在深筋膜下平面向近端銳性剝離掀起皮瓣，保留脛骨表面骨膜，分離比目魚肌并后向前推進(jìn)覆蓋脛骨，在近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時注意觀察穿支位置，避免損傷。切開蒂部，蒂部保留3～4cm的深筋膜，盡量保留血管蒂周圍組織，確定隱神經(jīng)及大隱靜脈營養(yǎng)血管叢包含在蒂內(nèi)，筋膜蒂表面保留2～3cm寬的皮膚，以利于轉(zhuǎn)移后縫合，分離蒂部至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，松開止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，如皮瓣血運(yùn)良好，切開蒂部與創(chuàng)面之間的皮膚，將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏分層縫合或移植大張中厚皮片。本組有5例直接縫合，1例移植大張中厚皮覆蓋創(chuàng)面。

2 結(jié)果

6例中術(shù)后1例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面二期愈合，5例皮瓣成活，術(shù)后隨訪1年，皮瓣無明顯攣縮，耐磨擦，小腿內(nèi)側(cè)供區(qū)創(chuàng)面愈合良好。

3 討論

3．1 近端蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用解剖 隱神經(jīng)是由股神經(jīng)發(fā)出的感覺神經(jīng)，在膝關(guān)節(jié)以下至內(nèi)踝與大隱靜脈、隱動脈伴行，走行于深、淺筋膜之間，其上段1／3由隱動脈營養(yǎng)，中下段2／3主要由脛后動脈發(fā)出2～7支肌間隙穿支和跗內(nèi)側(cè)動脈營養(yǎng)［2］；由節(jié)段動脈鏈狀吻合構(gòu)成的皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)與神經(jīng)營養(yǎng)血管上、下行支吻合構(gòu)成的神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)相互吻合，形成廣泛溝通的神經(jīng)血管叢，是皮瓣遠(yuǎn)距離供血的主要來源［3］。它們發(fā)出的側(cè)支與鄰近的深筋膜、皮膚血管網(wǎng)吻合溝通，構(gòu)成皮神經(jīng)兩旁較大面積皮瓣能夠成活的血供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)［4］。

3．2 手術(shù)注意事項 設(shè)計時皮瓣面積較受區(qū)創(chuàng)面大10%～15%，以免勉強(qiáng)縫合因張力過大而影響皮瓣供血或靜脈回流，本組有1例皮瓣遠(yuǎn)端有1cm壞死考慮即因此引起；皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般選擇隱神經(jīng)的淺出點(diǎn)，皮瓣切取后如轉(zhuǎn)移高度不夠，可打開內(nèi)收肌管，向上剝離顯露隱神經(jīng)、隱動靜脈，上移旋轉(zhuǎn)點(diǎn)達(dá)到滿意長度，可明顯增加皮瓣轉(zhuǎn)移距離［5］；切取皮瓣時先從皮瓣遠(yuǎn)端切開，顯露大隱靜脈、隱動脈和隱神經(jīng)，然后在深筋膜下平面向近端掀起皮瓣；皮瓣蒂部保留3～4cm的深筋膜組織，避免過窄損傷血管網(wǎng)，影響皮瓣供血，又利于皮瓣靜脈回流［6］；蒂部避免過度剝離，盡量保留血管筋膜蒂周圍組織以免損傷吻合血管網(wǎng)影響皮瓣血供；皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，蒂部不可過緊，避免受壓和扭曲，如旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處張力較大，可在局部設(shè)計三角皮瓣，旋轉(zhuǎn)后三角皮瓣與切口兩側(cè)皮膚縫合，避免縫合后張力過大引起皮瓣血運(yùn)受阻［7］；皮瓣深面應(yīng)徹底止血，常規(guī)放置負(fù)壓引流，既可防止皮瓣下尤其是蒂部血腫形成導(dǎo)致皮瓣壞死［8］又可減小張力，使皮瓣緊貼創(chuàng)面以利愈合。

3．3 近端蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)膝部軟組織缺損的優(yōu)點(diǎn) ①皮瓣血運(yùn)豐富，手術(shù)成功率高。隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)與神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)相互吻合，其側(cè)支又與鄰近的筋膜、皮膚血管網(wǎng)吻合溝通，形成廣泛溝通的神經(jīng)血管叢。隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供具有多源性、節(jié)段性分布特點(diǎn)，它與神經(jīng)周圍的血管、肌肉、筋膜和皮膚血管相互吻合成相互交通的立體血管網(wǎng)，因此其血供相當(dāng)可靠，分離蒂部時保留一定的寬度深筋膜，勿損傷蒂部血管，皮瓣常能成活。本組1例皮瓣遠(yuǎn)端有1cm壞死，考慮系設(shè)計皮瓣偏小，勉強(qiáng)縫合皮瓣張力過大引起。②）神經(jīng)和穿支血管解剖位置恒定，相對表淺，手術(shù)操作簡便。③系局部皮瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面方便，一次手術(shù)即可完成，不用二期手術(shù)，皮瓣色澤與受區(qū)接近，不臃腫，術(shù)后外觀好。④不犧牲肢體主要動脈，不需吻合血管，對機(jī)體損傷小。⑤皮瓣在小腿內(nèi)側(cè)，位置隱蔽，皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面大多能拉攏縫合，術(shù)后對外觀影響小?？傊?，近端蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)膝部軟組織缺損的理想皮瓣，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 結(jié)論

近端蒂隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣具有血管位置恒定，血供可靠，手術(shù)操作簡便，皮瓣厚度適中，耐磨擦，對供區(qū)影響不大等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)膝部軟組織缺損的較好選擇。

［1］ 李利平，徐文圣，張建軍．帶隱血管神經(jīng)蒂皮瓣移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)Ⅲ度燒傷創(chuàng)面［J］．衡陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，27（4）：398－399．

［2］ 彭 智，劉雙意，譚宏昌．大隱靜脈動脈化游離隱神經(jīng)移植的實驗研究［J］．中華手外科雜志，2001，17（3）：172－175．

［3］ 林加福，鄭和平．膝周軟組織缺損修復(fù)進(jìn)展［J］．解剖學(xué)研究，2001，33（4）：304－307．

［4］ 張世民，侯春林，徐達(dá)傳．對帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的再評價［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2001，19（1）：82．

［5］ 趙順呂．隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)膝以遠(yuǎn)軟組織缺損12例分析［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，20094（4）：373－374．

［6］ Parodi PC，de Bias io F，Rampino－Cordaro E，et al．Distally－based superficial sural flap：advantages of the adipofascial over the fascio cutaneous flap ［J］．Sc and J P1ast Recon ctr Surg Hand Surg，2010，44（1）：37－43．

［7］ 柴益民，林崇正，陳漢東，等．吻合淺靜脈的逆行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2001，15（4）：217－218．

［8］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive super ficia nerve：anatomic study and clinical experience in the leg［J］．Plast Reconstr Surg，1992，89（6）：1115－1121．