裴家強(qiáng)，游 波，鄒 頻，張明燦，陳虎平

病例(1)男，46歲，因“雙下肢淺表血管迂曲10年”，于2011年5月6日入院。10余年前有右下肢腫脹史，具體診治情況不清。術(shù)前查體：雙下肢大隱靜脈等淺表血管迂曲，右側(cè)明顯，右側(cè)腹壁淺、旋髂淺靜脈迂曲，深靜脈通暢試驗(yàn)陰性，血管彩超未見(jiàn)異常，下肢靜脈順行造影提示股靜脈通暢，髂靜脈顯影差，行雙下肢大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝除術(shù)。術(shù)后第2 d開始口服腸溶阿司匹林0.1 g，1次/d。術(shù)后1 w時(shí)，患者出現(xiàn)左下肢踝關(guān)節(jié)腫脹，逐漸至小腿、大腿腫脹，彩超提示左側(cè)股髂靜脈血栓形成。診斷：左下肢深靜脈血栓形成(中央型)；雙下肢大隱靜脈剝除術(shù)后。遂行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)，術(shù)中經(jīng)右股靜脈置入導(dǎo)管，造影發(fā)現(xiàn)右髂靜脈形狀改變，為3條細(xì)小彎曲血管，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，無(wú)法放置下腔靜脈濾網(wǎng)，患者及家屬放棄經(jīng)頸靜脈行濾網(wǎng)置入。術(shù)后給予基礎(chǔ)抗凝、尿激酶溶栓、改善循環(huán)等治療1個(gè)月，左下肢腫脹逐漸緩解。出院后穿戴彈力襪，口服華法林維持抗凝，至今隨訪13個(gè)月，患者左下肢輕度腫脹，長(zhǎng)久站立后左下肢有墜脹感。

(2)女，50歲，因“左下肢腫脹5年，行左下肢大隱靜脈曲張手術(shù)后腫脹加重4 d”，于2012年12月20日由外院轉(zhuǎn)入。左下肢增粗明顯，腹股溝區(qū)可見(jiàn)長(zhǎng)約6.0 cm斜形手術(shù)切口，左小腿及左踝呈凹陷性水腫。下肢血管彩超提示：左側(cè)股總、股淺、股深靜脈顯像欠清，其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。入院診斷：左下肢深靜脈血栓形成(中央型)；左下肢大隱靜脈剝除術(shù)后。入院后行下腔靜脈濾網(wǎng)置入、溶栓、抗凝等治療后，下肢水腫明顯緩解，復(fù)查超聲提示血栓大部分消失，部分再通。出院后口服華法林維持抗凝，隨訪患者未訴異常。

討論大隱靜脈曲張按發(fā)病原因，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類；按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可分為反流性和回流障礙性疾病[1]。繼發(fā)性大隱靜脈曲張，是由于深靜脈本身病變或外在壓迫造成靜脈腔的狹窄或阻塞，導(dǎo)致深靜脈血流回流受阻，過(guò)多的血液涌入淺靜脈，造成淺靜脈壓力增高，代償出現(xiàn)淺靜脈曲張，常由下肢深靜脈血栓形成、盆腔腫瘤或妊娠子宮壓迫、動(dòng)靜脈瘺等因素繼發(fā)而成[2]，也可由原發(fā)性深靜脈功能不全、交通支瓣膜功能不全、髂靜脈壓迫綜合征(Cockett綜合征)、靜脈畸形骨肥大綜合征(Kilppel-Trenaunay綜合征)等病癥引起。蔣米爾等[3]對(duì)4771例下肢淺靜脈曲張患者進(jìn)行下肢靜脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性深靜脈功能不全、單純性大隱靜脈曲張、深靜脈血栓形成后綜合征的比率分別為55.6%、16.6%和23.5%，可見(jiàn)下肢淺靜脈曲張的大部分病因?yàn)槔^發(fā)因素。原發(fā)性深靜脈功能不全所致的繼發(fā)性靜脈曲張，單純行大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)后，術(shù)后下肢水腫發(fā)生率及靜脈曲張復(fù)發(fā)率較高。回流障礙所致的繼發(fā)性靜脈曲張，無(wú)論是腔內(nèi)占位或是腔外壓迫，在未有效處理深靜脈阻塞的情況下，則需要保留淺表曲張血管，保證側(cè)支循環(huán)，否則行大隱靜脈剝脫術(shù)后可出現(xiàn)嚴(yán)重下肢循環(huán)障礙，急性期可出現(xiàn)股青腫、股白腫，有截肢的高危風(fēng)險(xiǎn)，后期可致下肢長(zhǎng)期水腫、潰瘍等后遺癥。

本組2例術(shù)前均為下肢深靜脈回流障礙所致的繼發(fā)性大隱靜脈曲張，誤診行手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了患者的痛苦和醫(yī)生的壓力。例1患者10年前曾發(fā)生右髂靜脈血栓，后形成側(cè)支循環(huán)，下肢水腫消失，逐漸形成右髂靜脈周圍側(cè)支循環(huán)和右下肢淺表血管曲張，更為重要是腹股溝區(qū)淺表血管曲張明顯，這一不常見(jiàn)的表現(xiàn)后來(lái)證實(shí)為代償性的，盡管術(shù)前懷疑，也行了下肢靜脈造影，但是未能仔細(xì)了解髂靜脈的情況，導(dǎo)致誤診而手術(shù)。但令人困惑的是，患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生在左下肢(患者左下肢既往也無(wú)水腫史)，考慮與患者為高凝狀態(tài)、左髂靜脈解剖關(guān)系、術(shù)中可能操作不當(dāng)、術(shù)后抗凝不足、飲水少等原因有關(guān)。例2患者術(shù)前檢查及病因分析不夠，患者術(shù)前有長(zhǎng)期下肢水腫，靜脈曲張可能為深靜脈血栓，或深靜脈功能不全所致的繼發(fā)性靜脈曲張，盡管當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)前行血管超聲未見(jiàn)異常，但不能排除髂靜脈超聲顯示不清的情況，該例術(shù)前明顯具有下肢靜脈造影檢查的適應(yīng)證。

通過(guò)上述2例分析，我們吸取的教訓(xùn)是：(1)盡管大隱靜脈手術(shù)簡(jiǎn)單，但是手術(shù)適應(yīng)證的準(zhǔn)確把握非常重要，勿將繼發(fā)性大隱靜脈曲張誤診為原發(fā)性大隱曲張而手術(shù)治療；(2)術(shù)前超聲檢查要詳細(xì)了解下肢深靜脈、髂外、髂總及下腔靜脈通暢情況，有無(wú)腔內(nèi)血栓、有無(wú)腹股溝區(qū)及盆腔腫瘤壓迫等，必要時(shí)可行盆腔CT檢查；(3)下肢靜脈造影是鑒別大隱靜脈曲張病因最可靠的檢查方法，深靜脈通暢試驗(yàn)及血管超聲不能作為下肢深靜脈通暢程度的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)有不典型的癥狀及體征患者，如下肢靜脈曲張?jiān)虿磺?、下肢水腫史、下肢潰瘍、深靜脈通暢試驗(yàn)可疑、不常見(jiàn)部位的靜脈曲張、懷疑靜脈曲張為繼發(fā)性等情況，應(yīng)選擇下肢靜脈造影檢查，清楚了解下肢深靜脈、髂靜脈、下腔靜脈的通暢情況。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 黃家駟,吳階平,裘法祖.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:880.

[2] 黃志強(qiáng),金錫御.外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:832.

[3] 蔣米爾,陸民,黃新天,等.4771例下肢深靜脈順行造影檢查的臨床分析[J].臨床外科雜志,1993,1(1):29-31.