王 華

2007年1月，我國向聯(lián)合國駐黎巴嫩維和任務(wù)區(qū)增派60人的醫(yī)療分隊(二級醫(yī)院)，擔(dān)負任務(wù)區(qū)內(nèi)衛(wèi)生防疫、醫(yī)療救治、傷病員后送和開展人道主義醫(yī)療救治等任務(wù)。7年來，我軍已有10批醫(yī)療分隊赴黎執(zhí)行維和任務(wù)，筆者有幸作為第11批醫(yī)療分隊中的一員，于2014年1月執(zhí)行維和醫(yī)療保障任務(wù)。在短短近3個月的時間內(nèi)，我二級醫(yī)院已經(jīng)救治車禍傷、訓(xùn)練傷、戰(zhàn)傷20余人，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷3名。經(jīng)過統(tǒng)一部署、積極救治，這3名傷員均恢復(fù)良好。筆者結(jié)合這3例嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的救治體會，對救治中存在的難點和解決對策總結(jié)分析如下。

1 病例資料

3例患者均為西班牙駐黎維和軍人，男性，年齡25～32歲，2例為車禍傷，造成顱腦、胸腹腔、軀干、四肢等多處創(chuàng)傷，其中1例診斷為“顱腦外傷、右側(cè)5～8肋骨骨折、胸腔積液、血氣胸、失血性休克、全身多處軟組織傷”，稱為傷員甲；另1例診斷為“顱腦外傷、閉合性腹部損傷、腹腔出血、失血性休克、右下肢脛腓骨骨折”，稱為傷員乙；兩例傷員送至我院后行常規(guī)檢查均提示有休克表現(xiàn)，收縮壓<90 mmHg，血紅蛋白<80 g/L，動脈血氣分析提示有代謝性酸中毒、凝血機制異常。第3例為訓(xùn)練傷，練習(xí)單杠時不慎摔下，后腦著地，受傷后神志尚清楚，無嘔吐等，遂于西班牙一級醫(yī)院觀察。5 h后患者突然出現(xiàn)神志不清、煩躁、失語，立即轉(zhuǎn)送我二級醫(yī)院。查體左側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，行頭顱CT檢查，提示左側(cè)額顳顱內(nèi)血腫、左額顳頂硬膜下大量血腫，海馬旁疝，稱為傷員丙。

2 急救措施

傷員甲給予輸血輸液(膠體為主)積極抗休克，同時行胸腔穿刺閉式引流，顱腦外傷清創(chuàng)縫合，甘露醇降低顱內(nèi)壓，氣管插管輔助呼吸，入住ICU繼續(xù)復(fù)蘇，病床鋪電熱毯防止低體溫導(dǎo)致心律失常。觀察12 h，患者生命體征趨于平穩(wěn)，收縮壓100 mmHg左右，查動脈血氣分析代謝性酸中毒已糾正，但胸腔仍有活動性出血，遂后送至三級醫(yī)院行開胸探查止血，術(shù)后恢復(fù)順利。傷員乙確定有腹腔出血后，立即實施剖腹探查，見腹腔積血約3000 ml，吸凈，脾臟下極撕裂出血，夾閉脾門；再探查肝臟，見右肝7、8段膈頂部裂傷，出血伴有膽瘺。立即用無菌紗布填塞，迅速切除脾臟。因肝臟破口位置高，處理起來時間長，加之患者全身情況較差，遂決定行損傷控制性手術(shù)：阻斷第一肝門，在肝臟破口處填塞數(shù)顆明膠海綿和無菌繃帶卷，繃帶尾端沿切口引出并固定；探查其他臟器無出血，于脾窩、右側(cè)膈下、溫氏孔、盆腔分別置引流管1根，術(shù)畢。術(shù)后繼續(xù)于ICU病房復(fù)蘇，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、低血壓、酸中毒等，并對體表其他部位損傷進行處置。觀察24 h后，患者意識恢復(fù)，腹腔未見繼續(xù)出血，血壓正常，凝血機制較入院時好轉(zhuǎn)，代謝性酸中毒好轉(zhuǎn)，遂后送至三級醫(yī)院。48 h后患者病情進一步好轉(zhuǎn)，行二次確定性手術(shù)，切除部分右肝，結(jié)扎斷端膽管。3 w后患者腹部情況痊愈，行右側(cè)脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)患者在進一步康復(fù)治療。傷員丙在出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大及呼吸困難后，立即行氣管插管輔助呼吸，建立多個靜脈通道，給予甘露醇250 ml靜滴以及呋塞米40 mg靜推，用骨錐徒手錐顱，吸引器放入血腫腔，吸出不凝血50 ml。立即空運后送至三級醫(yī)院行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。現(xiàn)患者術(shù)后5 d，無意識，但生命體征平穩(wěn)，有自主呼吸，顱內(nèi)壓不高，無全身反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，暫無生命危險。

3 討論

維和二級醫(yī)院在聯(lián)黎維和任務(wù)區(qū)起著舉足輕重的作用，任務(wù)艱巨、工作復(fù)雜、流程繁瑣，加之任務(wù)區(qū)維和軍人來自10余個國家，語言溝通障礙、醫(yī)療硬件設(shè)備簡陋、道路交通不熟、治安環(huán)境惡劣、毒蛇毒蟲頻出、雷區(qū)密集等不利因素，給醫(yī)療工作帶來諸多困難，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救工作困難更多。

3.1急救工作開展的難點

3.1.1前接及現(xiàn)場急救 前接傷員的主要困難在于駕駛員路線不熟和醫(yī)患雙方語言不通。中國駐黎維和二級醫(yī)院任務(wù)區(qū)位于黎巴嫩東南部，以丘陵地帶為主，道路崎嶇狹窄，無高速公路，無路標(biāo)指示牌，尤其是夜間出診更為困難。到達出事地點后，若對方英語表達不清，在問診、處置等方面會掩蓋病情或漏診。創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救主要包括現(xiàn)場心肺復(fù)蘇、現(xiàn)場處置創(chuàng)傷兩方面內(nèi)容，大部分非急診科醫(yī)生對心肺復(fù)蘇的要點并不是很熟悉，尤其是氣管插管、環(huán)甲膜切開等。還有就是傷病員的分類，它是建立在臨床評估基礎(chǔ)上的對傷病員的歸類，是做好傷病員收容、治療和后送工作的前提。但各國檢傷分類的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，有些根據(jù)治療和后送的緊迫程度，同時還參考已對傷員做出的診斷；有些根據(jù)傷勢的嚴(yán)重性；有些則直接根據(jù)初步臨床診斷，因此，要求接診醫(yī)生熟悉不同的分類分級方法和標(biāo)識。

3.1.2院內(nèi)收治與急救 (1)聯(lián)黎維和部隊僅東區(qū)司令部就有來自世界10多個國家和地區(qū)的人員，民族、種族不同，宗教信仰各異，身體素質(zhì)差別較大[1]。聯(lián)合國對尊重人權(quán)、保護個人隱私非常重視，如艾滋病病毒攜帶者可以參加維和，而且醫(yī)院無權(quán)擅自檢查；且超范圍收治，得不到聯(lián)合國補償，如果導(dǎo)致不良后果，還要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任[2]。這樣就限制了傷者的檢診措施，增加了醫(yī)患交叉感染的幾率。(2)聯(lián)合國要求二級醫(yī)院能實施保全肢體和挽救生命的手術(shù)，要求具備每天實施3～4臺大手術(shù)的能力。但我院硬件設(shè)備簡陋，如放射科只有1臺X光機，超聲科只有1臺手提式彩超機，僅能檢查胸腹腔臟器；檢驗科僅能行常規(guī)、生化、凝血等項目；手術(shù)室器械殘缺，高端藥品不足，限制了急診手術(shù)的開展。(3)維和二級醫(yī)院技術(shù)力量薄弱。戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷傷員多為復(fù)合傷，傷情復(fù)雜且危重，往往多?？平徊?，病情變化迅速，要求醫(yī)務(wù)人員具有豐富的急救經(jīng)驗和全方位的醫(yī)學(xué)知識，在最短時間內(nèi)做出較正確的診斷和合理的治療措施。而維和醫(yī)療隊的醫(yī)務(wù)人員大多來自我區(qū)各大醫(yī)院，專業(yè)性強，甚至分亞專業(yè)，基本是一人身兼數(shù)職，如耳鼻喉科醫(yī)生兼眼科，普外科醫(yī)生兼胸外、泌外、燒傷，內(nèi)科醫(yī)生更是兼全科醫(yī)生職責(zé)，無法做到專病專治。

3.1.3傷員后送處理 (1)根據(jù)《諒解備忘錄》的規(guī)定，觀察時間超過7 d的患者需后送上級醫(yī)院。后送分為陸路和空運兩種形式，陸路后送的難點除地理環(huán)境交通不便外，還有通訊手段有限、語言交流困難，導(dǎo)致信息傳達不暢?？者\受氣候環(huán)境因素制約，患者的復(fù)雜病情，如血氣胸、休克、顱腦損傷等使得空中救治、護理非常困難。(2)后送途中護送人員的安全問題。黎巴嫩境內(nèi)有多種不同派別的武裝力量，恐怖襲擊以及戰(zhàn)亂交火較多，對維和人員造成威脅。(3)后送標(biāo)準(zhǔn)難于掌握，病情過重者如果在后送途中發(fā)生死亡則會造成更大麻煩；病情較輕者后送則會受到上級醫(yī)院和指揮部門的指責(zé)；還有如傷者病情變化難以預(yù)計、后送時間難以估算、途中搶救治療難度較大、組織協(xié)調(diào)難于掌控等。

3.2幾點建議

3.2.1完善信息化通訊網(wǎng)絡(luò) 聯(lián)合國維和行動采用信息化的指揮模式，一是Lotus辦公系統(tǒng)，二是專用衛(wèi)星通訊，三是傷員搜救系統(tǒng)。建議在每輛救護車上安裝GPS定位裝置，前接人員中帶一名當(dāng)?shù)毓蛦T，熟悉交通和熟練交流；救護車出診時帶聯(lián)合國配發(fā)的能在當(dāng)?shù)厥褂玫囊苿邮謾C，能隨時與醫(yī)院內(nèi)部聯(lián)絡(luò)。搜救系統(tǒng)由個人終端通過通信組件與搜救中心的服務(wù)器聯(lián)接，衛(wèi)勤指揮中心的大型服務(wù)器可以隨時接收并處理由個人終端傳輸來的生命體征、定位等信息[3]。

3.2.2強化衛(wèi)勤演練，提高綜合素質(zhì) “練時多流汗，戰(zhàn)時少流血”，平時的急救工作與戰(zhàn)時差別較大，建議有計劃地對聯(lián)合國醫(yī)療保障知識進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，除各種專業(yè)急救知識技能外，還應(yīng)包括各種國際救援組織、世界衛(wèi)生組織的救治原則，通過衛(wèi)勤演練提高隊員的綜合素質(zhì)，尤其是對心肺復(fù)蘇、氣道通氣、重型顱腦損傷、大面積燒傷、張力性血氣胸等常見急危重情況加強演練。對各種搶救預(yù)案、大批量傷員救治制定相應(yīng)的處置流程，包括整理病歷資料、準(zhǔn)備物資器材、申請運輸工具、與患者的溝通簽字、聯(lián)絡(luò)上級醫(yī)院、后送途中可能出現(xiàn)的病情變化、途中搶救等。

3.2.3充分應(yīng)用損傷控制理念實施救治 損傷控制性治療是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進行階段性治療的一種策略，可以理解為兩種含義：既控制原發(fā)創(chuàng)傷造成的嚴(yán)重后果如出血和感染，又控制復(fù)雜手術(shù)本身帶來的損傷，保存生命，為后續(xù)的確定性治療贏得時間。雖然二級醫(yī)院面臨基礎(chǔ)設(shè)施落后，人力物力資源匱乏，保障制度限制實施大手術(shù)等問題，但基本的損傷控制性手術(shù)還是可以開展，如剖腹探查止血、胃腸道破裂修補、胸腔閉式引流灌洗、顱腦鉆孔減壓、液體復(fù)蘇等。

3.2.4調(diào)動隊員學(xué)習(xí)積極性，勇于探索謀打贏 無論是危險的維和任務(wù)區(qū)，還是未來高技術(shù)戰(zhàn)場，武器裝備殺傷力大、傷員多、傷情復(fù)雜；戰(zhàn)斗激烈，戰(zhàn)場救治難度增大。不能像平時那樣依賴儀器設(shè)備診斷，而是更多地憑借經(jīng)驗臨機處理；為此，鼓勵醫(yī)療隊員與時俱進，緊貼實戰(zhàn)需求，創(chuàng)新戰(zhàn)時救治辦法，改革戰(zhàn)場救治規(guī)程，改進治療技術(shù)手段；完善戰(zhàn)場急救、戰(zhàn)地手術(shù)、醫(yī)療后送等機制；模擬戰(zhàn)場救治、遭敵打擊、保障受阻等實戰(zhàn)背景，組織醫(yī)護人員練技術(shù)、練作風(fēng)、練戰(zhàn)術(shù)、練協(xié)同，確保隨時“拉得出、上得去、救得下、治得好”。

維和二級醫(yī)院任務(wù)的復(fù)雜性，對戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。建立與聯(lián)合國醫(yī)療保障分隊相匹配的救治衛(wèi)勤保障模式，做好戰(zhàn)時多發(fā)創(chuàng)傷的準(zhǔn)備，是我軍醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的重要職責(zé)。雖然我們目前存在諸多困難，但只要認真總結(jié)，勇于探索，這些問題一定能迎刃而解，使我軍衛(wèi)勤保障能力進一步提高。

【參考文獻】

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[3] 王九生,趙召輝,劉保海.維和任務(wù)區(qū)與集團軍衛(wèi)勤保障比較研究[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2013:4-16,65-70.