張 燕，張俊琦，趙 悅，康曉曦，湯亞忻，蔣 珺，周 彌

軍隊飛行人員在工作生活中應(yīng)進行定期和不定期的醫(yī)學(xué)檢查，以確保早期發(fā)現(xiàn)疾病和預(yù)防疾病發(fā)生，降低飛行中失能事件發(fā)生的風(fēng)險。飛行人員體格檢查標準是航空醫(yī)學(xué)鑒定的根本依據(jù)，我國按照空軍1996年頒布的《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準》[1]對受檢者做出醫(yī)學(xué)鑒定。飛行人員的醫(yī)學(xué)鑒定開始于第一次世界大戰(zhàn)，英國軍隊注意到因身體因素導(dǎo)致飛行員傷亡的嚴重后果，遂成立了飛行人員醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)。隨后，各國相繼制訂了飛行人員體格檢查標準，這對保障飛行安全，提高軍隊?wèi)?zhàn)斗力有重大意義。正如Sharp[2]指出，飛行人員的醫(yī)學(xué)鑒定是在其他安全措施，如軍事情報、指令和軍事訓(xùn)練之后運用的最后一道安全保障。1951年，我軍制定了第一個飛行人員體格檢查標準，經(jīng)多次修訂，于1996年相繼完善頒布了包括《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準》等幾部相關(guān)標準，共同構(gòu)成飛行人員體格檢查標準體系。

1 醫(yī)學(xué)鑒定的局限性

飛行人員在飛行訓(xùn)練之前要進行綜合性的體檢，包括采集病史、體格檢查、胸部X線、心電圖、腦電圖、聽力圖、血液檢驗和尿液分析等，這是作為減少在飛行訓(xùn)練中醫(yī)學(xué)淘汰的例行檢查。然而，在1項納入3000名以色列空軍應(yīng)征者的研究中，飛行訓(xùn)練期間經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定淘汰了36名，而在這之前的例行檢查中卻未被發(fā)現(xiàn)[3]。飛行人員的醫(yī)學(xué)檢查中，許多指標的正常值都是基于全部健康人群，并不完全適用于飛行人員。Cullen[4]指出，許多用于篩選的檢查最初并不是為飛行人員而設(shè)定，并且一些檢查的敏感性和特異性不高，這些都會影響醫(yī)學(xué)鑒定的準確性。

Lubin等[5]進行了1項對28 000名美國空軍飛行人員醫(yī)學(xué)檢查的研究，發(fā)現(xiàn)在檢查時僅有1%的研究對象檢測出異常，其中僅有0.2%是只通過病史和體格檢查而發(fā)現(xiàn)異常的，該研究結(jié)論認為，例行完成整套的體格檢查是一種資源浪費。Oboler等[6]全面回顧了無癥狀人群體格檢查的文獻，他們考慮了體格檢查的所有因素后，得出的結(jié)論為大部分檢查過程缺乏有效性。Tan[7]研究了新加坡空軍的飛行人員醫(yī)學(xué)檢查資料，結(jié)論為清晰詳細的疾病史是醫(yī)學(xué)檢查中最有用的部分，而無針對性的測試和檢查是缺乏價值的。徐先榮[8]提出，在總結(jié)了飛行員代謝綜合征發(fā)病率增高的背景下，季度體檢時有針對性地增加體檢項目，如血糖檢查、胸部 X 線拍片等，可以提高醫(yī)學(xué)鑒定質(zhì)量。

相比一般人群，飛行人員數(shù)量少，年齡層主要集中在青年，疾病譜相對少狹窄，并且許多病種的病例數(shù)很少，這些都造成了一方面航衛(wèi)人員對飛行人員疾病的輕視，或簡單將其視為普通疾病而診治，忽略了飛行環(huán)境因素對疾病的影響。飛行環(huán)境包括缺氧、低氣壓、加速度、定向障礙、輻射和溫度的改變等，這些都對飛行人員存在潛在的危害。所以，使飛行人員避免由飛行環(huán)境可能造成的危害是很重要的，同時，也需要航衛(wèi)人員對飛行人員所執(zhí)行的任務(wù)和工作環(huán)境的知識有系統(tǒng)的了解。另一方面，較少的病例數(shù)影響了疾病的回顧性總結(jié)分析以及前瞻性設(shè)計，使航衛(wèi)人員的醫(yī)學(xué)鑒定經(jīng)驗缺乏，不能很好地促進空勤人員各項體格檢查標準和疾病診治指南的更新和完善。

與美空軍飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定標準每6～7年大改1次、個別條例更改每年公布1次相比，我軍的標準更新遲緩，現(xiàn)在使用的飛行人員體格檢查標準是1996年頒布的，早已落后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。當(dāng)前臨床面臨的許多問題該標準中沒有相應(yīng)條款，這就使航空醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和健康鑒定的研究不能及時地用于健康鑒定和臨床醫(yī)學(xué)實踐中。這在一定程度上阻礙了對失能風(fēng)險的識別、潛在疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診治，進而影響了飛行員健康保障和醫(yī)學(xué)停飛率，甚至影響部隊的整體戰(zhàn)斗力。

2 失能風(fēng)險

Cox等[9]提出：“飛行合格醫(yī)學(xué)鑒定的主要目的，是為了確保個人能有效地完成任務(wù)以及保障自身或他人的健康與安全。”因此，醫(yī)學(xué)鑒定是對飛行人員飛行安全和能力的醫(yī)學(xué)評估。然而，即使在體格檢查中檢測出異常，這也不一定有助于預(yù)示將來發(fā)生失能事件的風(fēng)險。確實，目前預(yù)警疾病的醫(yī)學(xué)能力尚有限。飛行人員飛行中失能事件雖罕見，但也有發(fā)生。醫(yī)學(xué)檢查者比較關(guān)心的是威脅飛行安全的突發(fā)失能事件。Bennett[10]總結(jié)了10年期間在36 000名飛行員中的嚴重的突發(fā)失能事件，僅發(fā)生了26例，最常見的原因是急性心肌缺血，共10例。Cullen等[11]回顧了在包括所有飛行類型的1000例飛行失能事件中有關(guān)醫(yī)學(xué)因素作用的文獻，證實心臟疾病是最常見的原因，并顯示盡管一些飛行人員有胸痛病史，但超過50%的人員在突發(fā)心臟死亡前并無前驅(qū)癥狀，因此建議在體格檢查時，應(yīng)考慮檢查冠狀動脈疾病，以避免飛行中失能事件的發(fā)生。而使用靜息心電圖檢查出飛行人員冠狀動脈疾病的能力是不確定的，這在Mitchell等[12]的綜述中也進行過探討，認為心電圖診斷冠狀動脈疾病的敏感性較高，但特異性較低，需要進一步完善飛行員冠脈疾病的篩查方法。

但是，相比由醫(yī)學(xué)原因引起的空中失能，更多的飛行事故是由飛行員操作失誤引起的。有數(shù)據(jù)顯示，70%～80%的飛行事故由人為錯誤因素造成[13]，其中超過1/5可能與飛行員疲勞駕駛有關(guān)；而引起飛行員疲勞的原因中，睡眠障礙較為常見。另外，由心理失衡導(dǎo)致認知行為不準確、應(yīng)激能力下降，造成座艙資源管理錯誤和飛行事故也不少見。尤其是資歷尚淺的飛行員，他們的心理狀態(tài)容易受到外界環(huán)境和個人狀況的影響，也缺乏應(yīng)對各種飛行突發(fā)事件應(yīng)急的能力訓(xùn)練。因此，F(xiàn)room 等[14]認為，讓有失能風(fēng)險但有經(jīng)驗的飛行員繼續(xù)飛行，應(yīng)比取代他們的新手飛行更可靠，他們的結(jié)論是：極度嚴苛的醫(yī)學(xué)標準可能無端地增加了事故發(fā)生率。

3 小結(jié)

飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定旨在確保飛行安全，定期航空醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、健康體檢、醫(yī)學(xué)鑒定是預(yù)防醫(yī)學(xué)原因?qū)е嘛w行事故的主要途徑。然而，醫(yī)學(xué)檢查很少檢測出異常，并且對預(yù)測飛行中失能風(fēng)險有一定局限性，因此，重新認識和充實體檢標準，糾正航衛(wèi)人員掌握標準過于保守和簡單的偏差，制定符合飛行人員的健康指標，以及對引起飛行人員致死性事件的醫(yī)學(xué)失能進行風(fēng)險評估，這些都對提高醫(yī)學(xué)鑒定的準確性、有效性非常重要。此外，目前的檢查系統(tǒng)在財政上和相關(guān)的醫(yī)學(xué)資源消耗上都很高，因此，在不影響飛行安全前提下，是否可對飛行人員體格檢查的內(nèi)容和頻次進行選擇性的調(diào)整，如減少年輕健康的飛行人員的體檢頻次等，還有待商榷。

【參考文獻】

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