唐冬梅，郭 瑜，付 饒，任春蓉，陳 萍

隨著醫(yī)療技術的進步和發(fā)展，腎移植手術逐漸成為慢性腎功能不全(尿毒癥期)的主要外科治療手段。由于手術及術后藥物治療的特殊性，術后精神異常的并發(fā)癥已成為腎移植術后最常見的并發(fā)癥之一。精神狀態(tài)異常是臨床多種因素共同作用所導致，包括生理、心理及社會等多方面的因素。我科于2008年8月～2012年10月成功進行了157例腎移植手術，術后患者中出現(xiàn)早期精神狀態(tài)異常39例。為減少腎移植患者術后精神狀態(tài)異常并發(fā)癥的發(fā)生，我科在配合藥物治療的同時，分析相關因素，總結并提出有效的護理方案，取得較為滿意的效果，現(xiàn)總結如下。

1 病例資料

本組共39例，其中男21例，女18例；年齡19～54歲，平均36歲，既往無精神異常病史；均為同種異體腎移植，親屬供腎12例，尸體供腎27例；全麻下手術患者29例，硬膜外麻醉下手術患者10例；術前已做過透析的38例，未透析的1例。手術時間為4～6 h，術前口服驍悉2 g；術中使用甲潑尼龍500 mg，頭孢哌酮他唑巴坦鈉 2 g，人血白蛋白20～30 g靜滴，舒萊20 mg靜推；術后使用免疫抑制劑治療，即FK506、強的松、驍悉聯(lián)合應用，甲潑尼龍500 mg/d，連續(xù)2～3 d。術后1～5 d開始出現(xiàn)精神異常癥狀，主要表現(xiàn)為：抑郁型：特點是情緒低落、沉默寡言、多眠或失眠，共31例。躁狂型：特點為煩躁不安、興奮性增強、大聲吼叫、言語錯亂、嚴重者拒絕配合治療，共8例。

2 精神異常的原因分析

2.1手術因素 手術及麻醉是造成患者應激的最強烈的因素，手術過程中，因組織創(chuàng)傷、代謝異常、水電解質及酸堿失衡產生大量的毒性物質，作用于腦組織誘發(fā)精神障礙，出現(xiàn)術后精神狀態(tài)異常。此外，術前多次透析、補液導致血液稀釋，術中血壓波動較大、過度通氣、失血過多影響腦血流及供氧，也是術后并發(fā)精神障礙誘因之一。有研究認為，麻醉方式與術后精神障礙無明顯相關性。但本組病例中有29例為全麻下手術患者，占總數(shù)的74.4%，結合某些麻醉藥物副作用，如：氯胺酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異的抑制和興奮雙重效應等[1]，故推測全麻下手術患者發(fā)病率要遠高于其他麻醉方式下手術患者。

2.2治療因素 術后疼痛、體位不適應、休息差是導致術后精神狀態(tài)異常最常見的誘因。術后各種類型的水電解質紊亂及酸堿失衡，均可引起精神及神經(jīng)功能異常。(1)術前、術后抗利尿激素分泌過多：可導致水鈉潴留使腦細胞腫脹，繼而誘發(fā)神經(jīng)、精神功能障礙。(2)電解質紊亂：低鈉血癥可引起無力、反應遲鈍，高鈉血癥則可引起興奮不安、肌張力增強、譫妄甚至昏迷；(3)酸堿失衡：酸堿失衡亦可引起精神異常癥狀，如頭暈躁動、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷等。此外術后常規(guī)使用的抗感染藥物、抗病毒藥物、抗真菌藥物、免疫抑制劑及糖皮質激素等，也可引起不同程度的精神癥狀。

2.3環(huán)境因素 據(jù)報道，術后精神狀態(tài)異常發(fā)生率，重癥監(jiān)護病房是普通病房的2～6倍。本組患者術后皆住于保護性隔離病房，陌生的環(huán)境會引發(fā)患者心理不適，尤其是個體敏感、嬌氣、依賴性強的患者。監(jiān)護儀器報警音、醫(yī)護人員的檢查操作，使患者的生活節(jié)律紊亂；同室病患病情變化也可造成惡性刺激；過少的溝通、交流易使患者沉浸于自造的幻想空間，也易導致精神錯亂，從而引發(fā)精神狀態(tài)異常[2]。

2.4心理因素 個性特征對患者的心理反應有很大的影響。同樣的生活事件，在不同個性的人身上可以出現(xiàn)不同的心身反應結果[3]。高齡患者機體適應能力退化，應激反應加強，異常興奮傳導增多，容易發(fā)生精神狀態(tài)異常。術前患者對手術成功率的疑慮、高額的醫(yī)療費用、疾病的折磨，使患者產生悲觀失望，認為自己是家庭的負擔，潛意識里放棄治療或擔心被遺棄等不穩(wěn)定情緒，恐懼焦躁，持久的精神緊張，甚至有些患者會懷疑異體腎的質量，害怕腎源對自己身體會產生不良影響，這些不良心理反應率約為1/3[4]。術后恢復效果也直接影響患者的心理，本組3例術后3～4 d無尿，進入移植腎“休眠期”，需短時間內透析治療，導致患者焦慮失眠，也是誘發(fā)精神狀態(tài)異常的重要因素。

3 護理方法

3.1治療護理 本組病例因手術切口選擇的特殊性，術后需留置數(shù)根引流管、心電監(jiān)護導線、靜脈留置針、中心靜脈壓監(jiān)測導管等，常需患者保持特殊體位以便恢復，導致患者常常保持同一體位，床上活動、翻身等不便。對此，護理時要隨時檢查患者的體位，引流管通暢與否和監(jiān)護連線是否脫落，協(xié)助患者翻身、按摩受壓部位。護理人員應認真細致地觀察患者的反應，準確地進行疼痛評估。只要疼痛影響睡眠，就應采取適當?shù)奶幚恚甾D移患者注意力、進行心理疏導、應用止痛藥物等，以減輕疼痛對患者的刺激。嚴密觀察有無精神狀態(tài)異常的前驅癥狀，如緊張、焦慮、煩躁、失眠等，一旦有上述異常癥狀出現(xiàn)時，應立即通知醫(yī)生，及時處理，以防進一步惡化，致嚴重精神障礙發(fā)生。對癥狀較重的患者，在藥物治療的同時，給予適當心理暗示；有躁狂表現(xiàn)的患者轉入單人病房，由專人護理，給予一定的約束，同時針對患者的不同情緒反應，給予安慰、勸導等不同的有針對性的解釋，使其減輕躁狂情緒，在防止意外發(fā)生的同時，減輕對其他患者的影響。

3.2改善病房環(huán)境 保持衣物及床單清潔舒適，病房溫濕度維持舒適狀態(tài)；加強床旁巡視，調低監(jiān)護儀器報警音量以減少儀器噪音，醫(yī)護人員態(tài)度和藹，言語溫柔；治療前做好解釋工作，以得到患者更好的配合；夜間保持安靜，減少走動，熄燈(必要時可給予“眼罩”)，以促進患者入睡。病情平穩(wěn)時，可以適當讓患者欣賞自己喜歡的書籍、音樂，通過多種途徑使患者心情處于放松狀態(tài)。同時病房內的注射器、刀、剪等銳器要妥善保管，以免發(fā)生意外。

3.3心理護理 術前即與患者及家屬交流，了解患者一般情況，如家庭成員、經(jīng)濟狀況、受教育程度、以及對自身所患疾病的認識、手術治療預期效果等，并初步評估患者心理狀態(tài)，有針對性地介紹圍手術期注意事項。盡量列舉成功病例，增加患者信心，以使之保持良好的狀態(tài)配合手術。術后在患者清醒時安慰患者，告知良好的病情，積極排除其心中顧慮。根據(jù)患者的個性特征和具體情況，利用語言、動作、藥物等暗示患者疾病正在順利恢復中，減少患者焦慮心理，消除其疑慮，進行適當保證，引發(fā)其對未來的希望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。充分利用每一次接觸患者的機會給予鼓勵和安慰，對患者種種疑問，耐心地解釋或解決；同時做好家屬工作，取得家屬的信任和支持。要求家屬在特護期間盡量多次出現(xiàn)在患者視野范圍內，使患者隨時體驗到家庭的溫暖，減輕孤獨和焦慮情緒，擺脫不必要的擔憂和恐懼，積極配合治療。良好的家庭支持能減輕精神應激的程度，從而有效降低精神疾病的發(fā)生率[5]。

3 體會

本組39例患者經(jīng)過藥物控制和護理治療，1～3 w后癥狀消失，均痊愈出院，隨訪6個月無復發(fā)。腎移植患者術后并發(fā)精神異常，對患者身心恢復有直接影響。護理工作需要在治療、生活社會環(huán)境、患者心理等多方面采取有效措施，降低該并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者盡快恢復正常，促進軀體的康復。

【參考文獻】

[1] 孫大金,杭燕南.實用臨床麻醉學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:66-67,71.

[2] 孫玉梅.原位肝移植術后早期精神異常的臨床分析及護理[J].護理研究，2008,22(8):697-698.

[3] 姜乾金.醫(yī)學心理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:90-92.

[4] 李心天.醫(yī)學心理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991:60-61.

[5] 沈雅芬，李水根.整體護理交接班手冊[M].杭州:杭州出版社，2000:22-26.