李彥杰,韓天民,梁亞麗,夏 蕓

根據(jù)子宮肌瘤的生長(zhǎng)部位,可將子宮肌瘤分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤。肌壁間肌瘤主要引起月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)及失血性貧血等,并可導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)。傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)剔除為主,對(duì)多發(fā)肌瘤并無生育要求者亦可行子宮次全切除術(shù)。但這些手術(shù)損傷大,修復(fù)慢,且對(duì)患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān),影響患者生活質(zhì)量。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)治療不受肌瘤數(shù)目及生長(zhǎng)部位的影響(黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤治療效果尤佳),具有微創(chuàng)、恢復(fù)快并可保全子宮的特點(diǎn),是一種值得嘗試的治療子宮肌瘤的新方法。

1 資料與方法

1.1病例資料 2012年1～12月本科收治子宮肌壁間肌瘤患者28例,年齡26～48歲,平均36.6歲,均經(jīng)超聲檢查確診,肌瘤直徑為1.5～5.8 cm。其中單發(fā)肌瘤10例,多發(fā)肌瘤18例,合并子宮腺肌癥14例。28例均伴有不同程度月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀,其中7例伴有不同程度貧血,16例伴有痛經(jīng)。已婚已育25例,已婚未育3例；有生育要求5例,無生育要求23例。患者均明確表示拒絕手術(shù),要求行介入栓塞治療。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者生命體征平穩(wěn),心、肝、腎功能正常,近期無生殖道感染。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d。術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)說明UAE手術(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果?；颊呒凹覍倜鞔_表示愿意接受UAE治療并簽署手術(shù)同意書。

手術(shù)方法：在局麻下采用Seldinger技術(shù)單側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管,用5F動(dòng)脈導(dǎo)管在數(shù)字減影機(jī)(DSA)的引導(dǎo)下超選至一側(cè)子宮動(dòng)脈行造影術(shù),觀察子宮動(dòng)脈的走行、肌瘤分布及染色情況,并觀察子宮動(dòng)脈有無異常分支供應(yīng)膀胱、輸尿管。將導(dǎo)管超選至子宮動(dòng)脈水平段(如果5F動(dòng)脈導(dǎo)管超選困難時(shí)可選用微導(dǎo)管),選用直徑為350～560 μm的聚乙烯顆粒栓塞劑(PVA,杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn),國(guó)食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2010第3770429號(hào)),混入對(duì)比劑及利多卡因(對(duì)比劑5 ml+利多卡因5 ml混合均勻)后,在透視下緩慢注入,栓塞至子宮肌瘤內(nèi)對(duì)比劑明顯滯留或推注過程中感到明顯阻力,再次造影檢查觀察肌瘤不再染色。同法栓塞對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎,給予止痛等相應(yīng)對(duì)癥治療,制動(dòng)12 h,術(shù)后24 h可下床活動(dòng)。

1.3術(shù)后隨訪 囑患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月月經(jīng)干凈后3～7 d來院行超聲檢查,測(cè)量肌瘤體積變化情況；貧血患者每月復(fù)查Hb至正常；每月記錄月經(jīng)周期及月經(jīng)量(以患者所用衛(wèi)生巾數(shù)量計(jì)算)。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥 術(shù)中及術(shù)后25例出現(xiàn)不同程度腹痛,采用肌肉注射止痛藥物及栓塞過程中加用利多卡因的方法,術(shù)中及術(shù)后48～72 h疼痛均明顯緩解或消失；14例術(shù)后24～72 h內(nèi)出現(xiàn)低熱(體溫低于38.5 ℃),給予對(duì)癥處理后,3～5 d內(nèi)癥狀消失；10例出現(xiàn)陰道分泌物增多,囑患者保持外陰清潔防止感染,5～7 d分泌物漸漸減少。

2.2術(shù)后肌瘤的轉(zhuǎn)歸及月經(jīng)變化情況 隨訪觀察9～21個(gè)月,28例肌瘤體積均有不同程度縮小,3～6個(gè)月時(shí)肌瘤較前縮小約50%,其中5.8 cm的肌瘤6個(gè)月后復(fù)查縮小為2.5 cm；月經(jīng)周期均較術(shù)前縮短,月經(jīng)量減少；16例痛經(jīng)患者癥狀均在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)緩解或消失,無一例出現(xiàn)閉經(jīng)等卵巢功能損傷的表現(xiàn)。7例貧血患者隨訪觀察3～6個(gè)月后,Hb恢復(fù)正常。

3 討論

3.1UAE治療子宮肌壁間肌瘤的療效及優(yōu)勢(shì) 本組28例術(shù)后月經(jīng)量較前減少,經(jīng)期較前縮短,痛經(jīng)癥狀緩解或消失,貧血改善,肌瘤體積均有不同程度縮小,無一例出現(xiàn)閉經(jīng)等癥狀。表明UAE是治療子宮肌壁間肌瘤的有效方法,此方法不但可以保全子宮,而且手術(shù)創(chuàng)口小,恢復(fù)快,并能提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量,患者滿意度高。

3.2并發(fā)癥 UAE較常出現(xiàn)的并發(fā)癥為術(shù)中、術(shù)后的腹痛、發(fā)熱及陰道分泌物增多,經(jīng)對(duì)癥處理后,均能在3～7 d內(nèi)緩解或消失。張宇慧等[1]認(rèn)為,存在子宮動(dòng)脈異常分支的患者,可能因誤栓而出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥,所以,在栓塞時(shí)一定要行超選擇至子宮動(dòng)脈,這樣可避免誤栓而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.3安全性 本組28例中雖未見因UAE治療對(duì)卵巢功能的影響而出現(xiàn)閉經(jīng)的情況,但術(shù)中患者的卵巢將不可避免地受到X射線的照射,且術(shù)后疼痛及緊張情緒都有可能對(duì)卵巢功能造成或多或少的影響。因此,術(shù)中盡可能縮短透視時(shí)間、縮小透視視野,可減少X射線對(duì)卵巢的照射劑量,降低可能的損害風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期做好患者的思想工作,減輕其緊張焦慮的情緒,對(duì)保護(hù)卵巢功能亦有一定幫助。在栓塞材料的選擇上,我們選用350～560 μm的PVA顆粒進(jìn)行栓塞,其一,PVA為永久性栓塞劑,且有良好的生物相容性,通過物理栓塞可使肌瘤缺血壞死,造成肌瘤血管的纖維化；其二,艾志剛等[2]認(rèn)為,直徑在350～560 μm的PVA栓塞療效較好,且對(duì)卵巢功能影響小,安全有效,不易復(fù)發(fā),更具推廣價(jià)值。

綜上所述認(rèn)為,對(duì)于明確拒絕行子宮切除術(shù)和肌瘤剔除術(shù)的患者,UAE不失為一種安全有效、值得推廣的治療方法。它在保全患者子宮的同時(shí),可緩解由子宮肌瘤所引發(fā)的痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)及失血性貧血等癥狀,有益于提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。對(duì)于有強(qiáng)烈生育要求的患者,考慮到X射線可能對(duì)患者卵巢功能的影響,應(yīng)慎重選擇,并向患者詳細(xì)說明手術(shù)中的X射線可能對(duì)其產(chǎn)生的不良影響，可選擇行超聲引導(dǎo)下微波消融治療[3]。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張宇慧,周順科.子宮肌瘤介入治療進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(4)：340-345.

[2] 艾志剛,張學(xué)輝,高淑鳳,等.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮黏膜下肌瘤的療效及安全性[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(7)：549-552.

[3] 王秀麗,任小龍,王菊萍.超聲引導(dǎo)下微波消融治療巨大子宮肌瘤并成功孕產(chǎn)1例[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2013，1:51.