胡 躍，王子田，李 輝，羅 昂

骨質(zhì)疏松程度較大的老年人摔倒后容易引起粉碎性粗隆間骨折[1]，加之老年人自身多伴有慢性疾病，延緩治療可能會發(fā)生生命危險，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。目前對于老年患者粗隆間粉碎性骨折的治療方法有多種選擇，且各有優(yōu)缺點，我科應(yīng)用腫瘤型髖關(guān)節(jié)置換治療高齡粗隆間粉碎性骨折35例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 2008年1月～2011年12月我科收治的單側(cè)股骨粉碎性粗隆間骨折老年患者，選擇標準為：(1)年齡≥65歲；(2)為粗隆間粉碎性骨折；(3)患者術(shù)前生活能夠自理；(4)對醫(yī)生處置具有良好依從性。共入選35例，其中男性9例，女性26例，平均81.6歲。根據(jù)AO分型，9例為A2.1型，6例為A2.2型，10例為A2.3型，10例為A3.3型，所有骨折分型均在3名經(jīng)驗豐富醫(yī)生共同商討下一起確定。患者入院后接受骨盆平片檢查評估骨質(zhì)疏松程度，根據(jù)Singh指數(shù)：Ⅳ級10例，Ⅲ級17例，Ⅱ級8例。35例中，33例合并有≥1種慢性呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.2術(shù)前準備 患者入院后給予患肢牽引，防止肢體短縮，并減輕患者痛苦；積極治療合并慢性疾病，指導(dǎo)患者進行術(shù)前功能鍛煉；完善術(shù)前相關(guān)檢查，仔細制定手術(shù)步驟。

1.3手術(shù)方法 所有患者均采用MONTAGNE公司的JD-骨水泥型假體及配套人工髖臼和股骨頭，所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施?；颊呷〗?cè)臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻。待麻醉生效后，以大轉(zhuǎn)子為頂點做一長約15 cm弧形切口，切口起自股骨大轉(zhuǎn)子下方8 cm，向上經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端轉(zhuǎn)向后上方，切開闊筋膜，沿大轉(zhuǎn)子頂點向上縱行切開部分臀中肌及臀小肌，用電刀剝離大轉(zhuǎn)子頂點及下方肌腱止點，暴露并切開關(guān)節(jié)囊，將患肢內(nèi)旋并將股骨頭脫出；用擺鋸平小粗隆下方將股骨頭大小粗隆切除，個別情況下于小粗隆下方進行截骨，根據(jù)患者髖臼情況對其進行處理；將股骨髓腔處理后，應(yīng)用第三代骨水泥技術(shù)向骨髓腔填充骨水泥，將腫瘤型假體置入，待骨水泥凝固后，用不可吸收縫合線將原大小粗隆附著的腱膜組織固定于假體相應(yīng)位置，安裝人工股骨頭并復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)各項活動良好后，徹底止血，置入引流管，逐層關(guān)閉傷口，術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，患者取仰臥位，患肢應(yīng)用防旋鞋，并置于輕度外展位，防止人工股骨頭脫出，2～3 d后拔引流管。所有患者應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，并給予抗凝治療防止下肢深靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者功能鍛煉，術(shù)后次日鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者直腿抬高練習，術(shù)后2 w開始進行下床活動，2個月后可開始負重行走。定期隨訪，隨訪時拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，對比手術(shù)前后X片觀察人工假體位置情況。

2 結(jié)果

35例均在傷后4～7 d接受手術(shù)治療，平均5.8 d；手術(shù)用時30～100 min，平均54 min；術(shù)中出血150～300 ml，平均250 ml。35例住院期間均未發(fā)生院內(nèi)呼吸及泌尿系統(tǒng)感染。所有患者均得到隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均13.6個月。隨訪期間，沒有患者出現(xiàn)假體松動、下沉和股骨頭脫位。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)17例，良14例，可4例，優(yōu)良率為88.6%。所有患者術(shù)后生活基本能夠自理，恢復(fù)到術(shù)前未受傷時生活質(zhì)量。

3 討論

3.1手術(shù)的必要性 隨著我國老齡化進程加快，高齡股骨粗隆間骨折的患者不斷增多[2]。由于多伴有不同程度骨質(zhì)疏松，老年人在經(jīng)受較輕外力時，也可發(fā)生粉碎性骨折。老年人自身多伴有慢性疾病，發(fā)生骨折后長時間臥床，極易引起各種并發(fā)癥危及生命，因此，如何有效治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者，成為目前廣大骨科同行經(jīng)常遇到的問題。曾經(jīng)在對待高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者時采用保守治療方法，但保守治療需要患者長期臥床，容易引起老年人發(fā)生各種并發(fā)癥，大大增加患者死亡風險[3]。人工關(guān)節(jié)置換治療可以使患者盡快恢復(fù)患肢長度及功能，盡早進行功能鍛煉，縮短了臥床的時間[4]，加快疾病的恢復(fù)。所以我們認為，只要患者一般情況較好，能經(jīng)受手術(shù)治療造成的創(chuàng)傷，實施手術(shù)治療是最佳選擇。

3.2腫瘤型假體的優(yōu)點 治療股骨粗隆骨折有多種內(nèi)固定器材可供選擇，動力髖螺釘(DHS)治療粗隆間骨折使用時間久，技術(shù)成熟，操作簡單。但老年患者骨質(zhì)疏松情況嚴重，將內(nèi)固定置入螺釘旋入后把持骨質(zhì)力度差，易引起螺釘脫出，甚至發(fā)生斷釘、斷板的可能[5]。且在粉碎性骨折條件下，應(yīng)用DHS治療易引起術(shù)后不穩(wěn)定，造成患者術(shù)后仍需要長時間臥床，影響治療效果。股骨近端髓內(nèi)釘及其抗旋轉(zhuǎn)型(PFN/PFNA)是近年廣泛應(yīng)用的一種新型內(nèi)固定器械，具有微創(chuàng)及患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，能夠用于股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不穩(wěn)定的股骨粗隆骨折，對骨質(zhì)疏松患者也有較好的治療效果。但在治療粉碎性粗隆間骨折時，需要一定的骨折復(fù)位，并且準確找到大轉(zhuǎn)子頂點的髓內(nèi)釘進針點。發(fā)生粗隆粉碎性骨折時，大粗隆頂點多發(fā)生縱行骨折甚至出現(xiàn)游離骨塊，給進針點的選擇和骨折的復(fù)位帶來很大的難度，需要通過擴大手術(shù)切口，延長手術(shù)時間來達到理想效果，增加了患者的痛苦及發(fā)生危險的可能性。

腫瘤型髖關(guān)節(jié)假體多用于髖部骨腫瘤切除后重建髖關(guān)節(jié)，近年來我科用其治療高齡粗隆間粉碎性骨折取得較好效果，我們認為有幾個特點：(1)操作方便：手術(shù)過程中無需對骨折塊進行復(fù)位或?qū)ふ宜鑳?nèi)釘進針點，僅需去除小粗隆以上的股骨。應(yīng)用其他人工髖關(guān)節(jié)治療粗隆間骨折時，需小心把握粗隆間截骨的位置及角度，而應(yīng)用腫瘤型假體時截骨時只需平小粗隆下緣即可。(2)創(chuàng)傷?。涸诮?jīng)驗豐富醫(yī)師的操作下，手術(shù)平均時間70 min，手術(shù)順利時最快僅用時30 min，術(shù)中平均出血250 ml，與使用其他內(nèi)固定治療非粉碎性骨折相比不具有明顯差別，較短的手術(shù)時間以及較少的出血大大減小了患者術(shù)中的危險，并加快了術(shù)后恢復(fù)速度。(3)術(shù)后恢復(fù)快：由于腫瘤型假體的特殊構(gòu)造，使得患者不會出現(xiàn)假體下沉的現(xiàn)象，腫瘤型假體柄較長，與股骨的接觸面積大，使假體松動的幾率大大減小，患者接受手術(shù)后能夠較快進行功能鍛煉，利于功能恢復(fù)。(4)功能恢復(fù)好：手術(shù)后患者能夠盡早進行功能鍛煉，使得大部分患者能夠恢復(fù)到術(shù)前生活質(zhì)量。

3.3假體的選擇及大小粗隆的重建 本研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者粗隆間骨折位于小粗隆以上，因此在手術(shù)時處理股骨部分時，只需齊平小粗隆下緣切除股骨近端骨質(zhì)即可。但部分患者的骨折出現(xiàn)縱行骨裂侵及小粗隆以下骨質(zhì)，此時如果平小粗隆切除股骨近端會造成截骨平面不齊整，給假體置入帶來巨大難度。對于這種情況，我科應(yīng)用的腫瘤型假體，可以根據(jù)情況調(diào)整股骨截骨的位置，根據(jù)假體的四種型號，可在低于小粗隆平面下方2 cm、4 cm、6 cm、8 cm進行截骨，并安裝相對應(yīng)的假體。當小粗隆下方存在骨折時，就可在低于小粗隆平面進行截骨并安裝假體進行治療。結(jié)果本組患者均可應(yīng)用此四型假體順利完成手術(shù)，無需進行假體定制，去掉了患者術(shù)前的等待訂做時間，使之能夠及時得到手術(shù)治療。

在對髖關(guān)節(jié)進行置換過程中，大小粗隆的重建保證了患者術(shù)后良好的功能恢復(fù)。有些學者應(yīng)用普通髖關(guān)節(jié)假體進行置換時，將帶有大小粗隆的骨塊用鋼絲捆扎于假體[6]。我們的做法是：應(yīng)用腫瘤型假體自帶的大小粗隆附著點，在重建大小粗隆時，只需將其腱性結(jié)構(gòu)通過不可吸收縫線固定于相對位置即可，無需對骨塊進行捆扎處理，為手術(shù)節(jié)省了時間，并減輕對患者的損傷。在術(shù)后隨訪中，患者患肢各向活動均無異常，沒有出現(xiàn)腱性附著點撕脫導(dǎo)致運動功能障礙的情況。

3.4髖臼的處理 根據(jù)患者的髖臼情況，在術(shù)中對其采取個性化處理：當患者髖臼周圍骨質(zhì)疏松程度較輕時，采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；當患者骨質(zhì)疏松程度較嚴重時，只實施半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并使用目前流行的雙動股骨頭，延緩人工股骨頭的磨損，確保假體長時間發(fā)揮作用，使患者不會在有生之年再次經(jīng)歷假體翻修，保證患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)過多年的不斷改進和發(fā)展，關(guān)節(jié)置換已成為一種成熟的技術(shù)。經(jīng)過充分的圍手術(shù)期處理，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作下，運用腫瘤型髖關(guān)節(jié)假體治療高齡粗隆間粉碎性骨折，可以使患者快速恢復(fù)肢體長度，并盡早進行功能鍛煉，且術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯后遺癥，極大地保證了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。雖然應(yīng)用腫瘤型假體治療高齡粗隆間粉碎性骨折的研究還不多，但隨著經(jīng)驗的不斷積累，在不久或?qū)⒊蔀橐环N可靠的治療方法。

【參考文獻】

[1] Michelson JD,Myers A,Jinnah R,et al.Epidemiology of hip fractures among the elderly.Risk factors for fracture type[J].Clin Orthop Relat Res,1995,311:129-135.

[2] Joseph D,Zuckerman MD.Hip fracture[J].N Engl J Med,1996,334:1519-1525.

[3] Hüseyin DM,Refik Mas,Cemil Y,et al.The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly [J].Archives of Gerontology and Geriatrics,2004,39:179.

[4] Rutz E,Leumann A,Rutz D,et al.Total hip arthroplasty for fractures of the proximal femur in older patients[J].Hip Int,2010,20:215-220.

[5] Adams CI,Robinson CM,Court-Brown CM,et al.Prospective rando-mized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J].J Orthop Trauma,2001,15:394-400.

[6] Grimsrud C,Monzon RJ,Richman J,et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].J Arthroplasty,2005,20:337-343.