胡晶 綜述 荊全民 審校

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管病科，遼寧沈陽 110016)

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈的主支和分支分別或同時存在嚴(yán)重狹窄(＞70%)，包括左主干前三叉、回旋支與鈍緣支、前降支與對角支、右冠狀動脈遠(yuǎn)端后三叉。63%分叉病變?yōu)榍敖抵c對角支，其次為回旋支與鈍緣支和右冠狀動脈遠(yuǎn)端后三叉病變[1]，歐洲分叉病變俱樂部對分叉病變定義為:冠狀動脈病變鄰近或累及較大分支開口，該分支血管對于患者有明顯的功能價值(存在大量存活心肌、與癥狀有關(guān)、提供側(cè)支循環(huán)以及對左心功能有重大意義等)，在介入治療中不能丟失[2]。

冠狀動脈分叉病變在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中占15% ～16%，發(fā)生率為10% ～30%[3]。其介入治療會導(dǎo)致分支血管開口彈性回縮、斑塊移位甚至術(shù)中分支瀕臨或急性閉塞，因而手術(shù)成功率低，并發(fā)癥風(fēng)險高，術(shù)后分支再狹窄率高，主要心臟不良事件和靶病變血運重建率也高。分叉病變又是介入手術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的獨立危險因素，其遠(yuǎn)期安全性仍未完全解決。近年來隨著藥物洗脫支架的廣泛使用，冠狀動脈支架置入術(shù)后的再狹窄率大幅下降，但病理學(xué)提示冠狀動脈分叉部位是血栓、炎癥、粥樣斑塊的易發(fā)部位，主支置入支架后分支開口受壓，影響分支血流。

1 影響分支血管的因素

主支置入支架后分支受壓閉塞由多種因素影響，包括病變本身的特征、有無合并癥以及支架的置入方式等，閉塞率在8.16% ～41.7%。閉塞的原因有:(1)主支置入支架后病變部位斑塊受支架的擠壓移位至分支開口;(2)擴張分支開口后分支發(fā)生痙攣;(3)主支置入支架后發(fā)生夾層累及分支開口;(4)術(shù)后斑塊碎片堵塞分支開口或者分支開口受到支架的擠壓。分支與主支形成的角度越小、直徑越小，分支術(shù)中閉塞風(fēng)險越高;此外術(shù)前分支開口狹窄比開口正常、術(shù)后分支高壓后擴張比低壓后擴張、分支發(fā)出部位的主支血管有嚴(yán)重狹窄(存在大的斑塊負(fù)荷)比無病變更易閉塞。另外局部多支分叉并需要多支架技術(shù)或者支架重疊部位不當(dāng)?shù)炔僮饕蛩匾矔绊懛种А?/p>

2 冠狀動脈分叉支架技術(shù)的選擇

冠狀動脈分叉病變從臨床角度分為兩類:分支開口正常的非真性分叉病變和分支開口狹窄真性分叉病變。此分型可以指導(dǎo)分叉病變術(shù)式(單支架或雙支架)。真分叉病變在主支置入支架后分支受擠壓閉塞風(fēng)險大，可選擇雙支架術(shù)式;非真性分叉病變支架術(shù)后分支急性閉塞風(fēng)險小，可采用單支架術(shù)式。

單支架和雙支架技術(shù)各有千秋。單支架術(shù)式的缺點:分支開口受壓可能發(fā)生術(shù)中瀕臨或急性閉塞，導(dǎo)絲、球囊、支架再通過主支支架網(wǎng)眼進入分支困難;優(yōu)點:療效可能更好(靶病變血運重建可能更低、分支再狹窄率更低)、適合于多數(shù)患者、手術(shù)時間及造影劑用量少、更經(jīng)濟。雙支架的缺點:手術(shù)時間及造影劑用量更多、費用更高、靶病變血運重建可能更高。優(yōu)點:支架完全覆蓋分支開口、分支血管閉塞率低、術(shù)后即刻影像效果好。小樣本隨機對照研究和觀察性資料幾乎獲得相同的結(jié)論:單純主支置入支架，覆蓋分支開口，分支血管用球囊后擴張的療效更好，其術(shù)后重大心血管事件的發(fā)生率更低，靶血管血運重建率也更低[4]。

單支架技術(shù)只在主支置入支架，是臨床上最常用、最簡單的術(shù)式，適用于分支急性閉塞風(fēng)險很小的病變。其操作技術(shù)為:分別送入主支和分支導(dǎo)絲(必要時分別預(yù)擴主支和分支狹窄病變處)，分支導(dǎo)絲保留，置入主支支架，必要時(分支殘余狹窄較嚴(yán)重)將主支導(dǎo)絲重新穿支架網(wǎng)眼入分支遠(yuǎn)端，分支導(dǎo)絲“交換”送入主支遠(yuǎn)端，送入大小與血管和支架匹配的球囊分別擴張分支和主支，并最后完成較低壓(8～10 atm)對吻擴張;造影可見主支支架擴張滿意，無殘余狹窄，無血栓形成及內(nèi)膜撕裂，分支血管開口無殘余狹窄或經(jīng)擴張后開口無明顯受壓，無內(nèi)膜撕裂及血栓形成，心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流3級即可結(jié)束，若復(fù)查造影見分支開口病變嚴(yán)重、后擴張欠滿意[殘余狹窄嚴(yán)重 (＞90%)或殘余狹窄影響血流]、分支發(fā)生內(nèi)膜撕裂、分支開口瀕臨閉塞，應(yīng)考慮分支置入支架(即時雙支架技術(shù))。

3 單支架技術(shù)影響分支血管的可能因素

在手術(shù)中，如果主支支架覆蓋分支血管開口置入后可能出現(xiàn):(1)支架擠壓斑塊移位至分支開口導(dǎo)致分支開口嚴(yán)重狹窄;(2)分支血管開口輕－中度狹窄，但分支血流受到影響;(3)分支血管出現(xiàn)血管內(nèi)膜撕裂;(4)分支血管瀕臨或急性閉塞。出現(xiàn)上述情況則應(yīng)對分支血管進行后擴張、雙球囊對吻擴張。但分支血管進行后擴張時脂質(zhì)斑塊由于受到擠壓可以向血管的橫軸或者長軸、近端或者遠(yuǎn)端移位，在主支血管支架置入后上述現(xiàn)象會尤為明顯，因此位于分叉開口處病變在置入支架或球囊后擴張可能會因斑塊移位造成分叉血管開口狹窄加重甚至急性閉塞，即使是雙球囊對吻擴張后分支血管閉塞的風(fēng)險仍存在[5－6]。Vassilev等[7]研究發(fā)現(xiàn)主支血管置入支架后分支開口狹窄加重甚至閉塞是由于分叉嵴移位造成，而雙球囊對吻后擴張可恢復(fù)分叉嵴位置，從而減輕分支開口的狹窄程度。另外分支球囊后擴張還可能導(dǎo)致分支血管口膨脹不良合并內(nèi)膜增生、分支血管損傷或者分支血管原病變進展等，導(dǎo)致分支血管狹窄率增高[8－9]。北歐的分叉三期臨床試驗收入185例患者，共255個平均參考直徑約(1.45±0.38)mm的分支，總共置入240枚支架，造影隨訪完成99例，邊支急性閉塞發(fā)生在其中49例患者，通過Logistic回歸分析顯示:邊支血管急性閉塞的獨立危險因素包括:(1)參考邊支直徑;(2)在支架置入前分支開口處狹窄程度;(3)邊支是否起源于主支病變處;(4)球囊動脈比率。支架術(shù)后邊支血管閉塞率21.2%，大部分都能進行自發(fā)性再灌注。邊支直徑＞1.4 mm可以保證在支架置入后有較好的血流[10]。

4 單支架后對吻后擴張的爭議

Choi等[11]研究發(fā)現(xiàn)單支架術(shù)后，對吻擴張組的主要心血管事件發(fā)生率高于非對吻擴張組，而雙支架術(shù)后對吻擴張、非對吻擴張兩組主要心血管事件發(fā)生率無顯著差別，此研究結(jié)果顯示對吻后擴張是分叉病變單支架術(shù)后主要心血管事件的獨立危險因素。Massoud等[12]對22例給予單支架治療的冠狀動脈分叉病變患者進行血管內(nèi)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)在主支血管置入支架后進行側(cè)支血管擴張，減少了分叉段的支架體積指數(shù)、最小支架面積和支架對稱指數(shù)，而外彈力膜值無差異。一些臨床試驗也證實對受損傷分支的常規(guī)治療應(yīng)該避免，特別是在接受一個支架治療的分叉病變。北歐的分叉三期臨床試驗，通過Logistic回歸分析顯示，雙球囊擴張沒有提供比臨時的分支治療更多的益處[10]。在支架近端，對吻球囊擴張后的主支血管支架體積指數(shù)和最小支架面積變大，且外部彈力膜值指數(shù)增加，但支架對稱指數(shù)變小，在支架遠(yuǎn)端，側(cè)支血管擴張或?qū)ξ乔蚰覕U張不影響主要的支架體積值及對稱性[12]。通過主支支架行分支球囊擴張看似可以改善分支血管血流，但擴張同時可導(dǎo)致分叉部位主支支架變形，分支開口以下支架貼壁不良，支架內(nèi)發(fā)生血栓的風(fēng)險增加，因而主要心血管事件增加。Pan等[1]用血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)主支血管置入支架后分支血管球囊擴張存在主支血管變形現(xiàn)象。一旦主支支架置入后，一個最為重要的問題是分支擴張不可避免地使主支支架結(jié)構(gòu)發(fā)生變形[13]，這可能與支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高有關(guān)。Nordic－Baltic PCI研究[14]小組收入477例分叉病變患者，均采用單支架策略，于主支置入支架1枚，分為有、無最終球囊對吻擴張兩組進行對比，結(jié)果顯示:對吻組與非對吻組的6個月臨床隨訪結(jié)果相類似，兩組主支再狹窄率無明顯差別，但對吻擴張顯著降低了對吻組分支的再狹窄率。通常的做法是如果分支開口受壓狹窄需要擴張，采用雙球囊術(shù)式，同時對吻擴張主、分支，既能糾正支架網(wǎng)眼擴張后引起的主支支架變形，保證支架貼壁良好，減少支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，減輕斑塊移位程度，也能避免分支急性閉塞，改善分支血流，因而術(shù)后即刻和術(shù)后隨訪造影結(jié)果滿意，分支血管狹窄率低，主要心血管事件少。另外分支后擴手術(shù)的造影時間、造影劑用量多于非后擴手術(shù)，而前者再狹窄率低于后者，但這一差別僅具有統(tǒng)計學(xué)差別，而無臨床意義。

總之，由于單支架技術(shù)操作簡單易行，受到臨床推崇，但術(shù)者在操作中應(yīng)該充分評估分支的功能和風(fēng)險，考慮分支開口的影響因素，合理應(yīng)用球囊后擴張技術(shù)。

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