劉竹慧

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000）

?論著／護(hù)理?

小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)中的護(hù)理體會(huì)

劉竹慧

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000）

目的分析小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)中的護(hù)理方法與效果。方法回顧性分析24例小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)患兒的臨床資料，總結(jié)術(shù)中護(hù)理方法與效果。結(jié)果24例小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)患兒經(jīng)過(guò)術(shù)中積極的配合與護(hù)理后，存活24例，百分比100%。結(jié)論針對(duì)小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)患兒，術(shù)中給予積極的配合與護(hù)理，能提高患兒存活率，值得推廣。

小兒；復(fù)雜性先天性心臟??；手術(shù)治療；術(shù)中配合；護(hù)理

小兒先天性心臟病是遺傳與環(huán)境因素等各類(lèi)復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果，主要是胎兒期心臟血管發(fā)育異常而引發(fā)心臟血管畸形，是小兒最常見(jiàn)的心臟病[1]。本病患兒中一部分屬于新生兒或者嬰兒，他們的病理改變各種各樣，或復(fù)雜，或簡(jiǎn)單，或?yàn)槎囝?lèi)畸形組合[2]，這些都給手術(shù)室護(hù)理人員帶來(lái)了挑戰(zhàn)，必須充分做好術(shù)中配合與護(hù)理，才能提高本病患兒生存率。為了進(jìn)一步分析小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)的護(hù)理方法與效果，我院展開(kāi)了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年1月～2013年12月接診小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)患兒24例，皆經(jīng)常規(guī)、心臟彩超等檢查確診。24例患兒主要臨床表現(xiàn)包括紫紺，口唇、鼻尖、眼結(jié)膜及指甲等處可見(jiàn)皮膚黏膜青紫色，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下，在哭鬧或者吃奶后可出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重情況下會(huì)出現(xiàn)抽搐與神志喪失等[3]。部分患兒出現(xiàn)心力衰竭，表現(xiàn)為短促、呼吸困難及心動(dòng)過(guò)速等。24例患兒中男性10例、女性14例；年齡在8個(gè)月～13歲之間，均值（3.4±0.4）歲。24例患兒采取的手術(shù)類(lèi)型包括法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)、心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)、右室雙出口矯治術(shù)、三尖瓣下移畸形矯治術(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 心理干預(yù)復(fù)雜先天性心臟病患兒病情重、變化快，采取的手術(shù)治療技術(shù)比較復(fù)雜，故而患兒及其家屬會(huì)表現(xiàn)出焦慮與恐懼等不良心理情緒[4]。護(hù)理人員術(shù)前一天應(yīng)到病房了解患兒的病情并做好探視，加強(qiáng)與患兒及其家屬之間的交流與溝通，但要注意語(yǔ)氣與態(tài)度。根據(jù)不同年齡與文化層次，采取針對(duì)性支持與疏導(dǎo)，以及采用成功案例鼓勵(lì)患兒，增強(qiáng)他們對(duì)手術(shù)的信心。術(shù)日，應(yīng)說(shuō)服患兒主動(dòng)配合手術(shù)并帶入手術(shù)間，切勿哭鬧而強(qiáng)行送入手術(shù)間，盡量保障患兒的情緒穩(wěn)定。特別是以紫紺為主要表現(xiàn)的患兒，哭鬧與緊張等會(huì)引發(fā)缺氧，進(jìn)一步加重紫紺，呼吸急促就會(huì)對(duì)患兒生命造成威脅。部分患兒不愿意配合或者哭鬧不止，在取得家屬同意情況下可以采取肌注5mg/kg氯胺酮處理。

1.2.2 保溫處理小兒體溫調(diào)節(jié)中樞未能發(fā)育成熟，故而環(huán)境極易對(duì)他們的體溫升降產(chǎn)生影響。小兒體溫丟失極易造成心律失常與體溫不升等嚴(yán)重后果，并對(duì)凝血功能差生影響。為此，應(yīng)采取如下措施處理：術(shù)間要提前將空調(diào)開(kāi)啟，將溫度設(shè)定在25℃，將手術(shù)床鋪換為溫毯；患兒進(jìn)入手術(shù)室后，先將衣服脫去，即刻將暖風(fēng)氣被覆蓋在他們身上；對(duì)患兒進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要盡量減少軀體暴露，加強(qiáng)保暖[5]。

1.2.3 慎重靜脈穿刺患兒年齡小、體重低，加上術(shù)前必須禁飲與禁食，血管的條件不佳，使得穿刺出現(xiàn)一定困難。為此，穿刺人員必須要有扎實(shí)與良好的基本功，應(yīng)對(duì)小兒靜脈穿刺進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，力求做到“一針見(jiàn)血”。通常情況下，將右手肘正中靜脈作為穿刺靜脈（必要時(shí)才選擇股靜脈），穿刺針選擇20-22G套管針。護(hù)理人員要主動(dòng)協(xié)助麻醉師行中心靜脈與動(dòng)脈穿刺，基于穿刺難度較大，故而對(duì)于要更換穿刺墊、穿刺失敗處的皮膚應(yīng)進(jìn)行消毒并采取無(wú)菌紗布加壓包扎，減少術(shù)中全身肝素化引發(fā)穿刺點(diǎn)出血，從而形成血腫。

1.2.4 液體管理小兒細(xì)胞外液相較于成人要稍多，并且年齡越小比例則越大，加上腎功能未能發(fā)育完善，故而極易出現(xiàn)脫水或者水分過(guò)多等。一旦心室容量增多或者排出阻力增大，心室無(wú)法提高自身功能儲(chǔ)備，就極易出現(xiàn)心衰。故而麻醉開(kāi)始時(shí)，先用10ml/（kg·h）速度輸液，待患兒的中心靜脈壓與動(dòng)脈壓指標(biāo)建立后，再根據(jù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行輸液速度調(diào)整。此外，紫紺患兒長(zhǎng)期嚴(yán)重缺氧，生長(zhǎng)受到限制，發(fā)育遲緩，而紅細(xì)胞會(huì)增多，血粘滯度會(huì)增加，極易出現(xiàn)不同程度代謝性酸中毒。為此，建立靜脈通道后，要適當(dāng)增加補(bǔ)液，以此稀釋血液，同時(shí)要及時(shí)采取血?dú)夥治?，根?jù)檢測(cè)結(jié)果來(lái)適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。

1.2.5 做好皮膚護(hù)理患兒的皮膚比較嬌嫩，手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，故而保障皮膚的完整性十分重要。患兒平躺在柔軟棉墊上，保持棉墊干燥與平整；在患兒骨突出處放置凹形墊，避免出現(xiàn)壓瘡；將患兒的雙眼涂抹眼藥膏，并用紗布覆蓋，減少眼角膜長(zhǎng)時(shí)間暴露。1.2.6術(shù)中藥物處理手術(shù)當(dāng)日，要根據(jù)患兒的體重提前將相關(guān)藥物準(zhǔn)備妥當(dāng)，肝素用量為3～3.5mg/kg，在胸骨劈開(kāi)并徹底止血后，通過(guò)中心靜脈推注處理，使得全身肝素化；血管活性藥物則應(yīng)按照以下劑量進(jìn)行配制，并使用微量泵，包括3mg/kg多巴胺與多巴酚丁胺+NS到50ml、0.3mg/kg硝普鈉與硝酸甘油+ NS到50ml、0.03mg/kg腎上腺素+NS到50ml。術(shù)前0.5h，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑輸注抗生素，待復(fù)溫后采用體外循環(huán)機(jī)將第二組抗生素注入[6]。加強(qiáng)手術(shù)進(jìn)展關(guān)注，根據(jù)肝素的用量停止體外循環(huán)，并根據(jù)1.1.2～1.5的比例來(lái)配制魚(yú)精蛋白中和肝素，同時(shí)準(zhǔn)備好血液制品[7]。小兒的手術(shù)用藥量要盡量小，確保準(zhǔn)確，注射器的選擇應(yīng)和所抽藥量相匹配。

1.2.7 器械配合器械護(hù)理人員要有扎實(shí)的基本功，應(yīng)掌握心臟相關(guān)解剖知識(shí)、手術(shù)步驟及手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣等。術(shù)前，要將各類(lèi)物品與器械準(zhǔn)備齊全，并檢查相關(guān)的機(jī)器是否運(yùn)轉(zhuǎn)良好，根據(jù)患兒的個(gè)體化差異選擇合適的手術(shù)器械。術(shù)中，要將所有精力集中在配合術(shù)者上，傳遞器械時(shí)要確保準(zhǔn)確無(wú)誤，盡量將手術(shù)時(shí)間縮短。由于患兒體質(zhì)較弱，抵抗力不足，故而必須嚴(yán)格按照無(wú)菌操作執(zhí)行，同時(shí)要限制參觀人員等。

1.2.8 術(shù)畢處理手術(shù)完成后，護(hù)理人員要將器械收拾好并檢查運(yùn)轉(zhuǎn)情況，同時(shí)做好相關(guān)垃圾的處理，并對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行無(wú)菌消毒等。在搬運(yùn)患兒的過(guò)程中，務(wù)必確保動(dòng)作的輕柔，協(xié)助麻醉師將患兒護(hù)送到病房中；轉(zhuǎn)運(yùn)中盡量采用便攜式監(jiān)護(hù)儀與簡(jiǎn)易呼吸器，確保呼吸道的通暢，微量泵要充足蓄電，確保持續(xù)泵入血管活性藥物；隨時(shí)對(duì)患兒血壓、心率及氧飽和變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保障轉(zhuǎn)運(yùn)的安全。

2 結(jié)果

本次研究24例小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)患兒，經(jīng)過(guò)術(shù)中積極的配合與護(hù)理后，存活24例，百分比100%。

3 討論

小兒復(fù)雜先天性心臟病在臨床中比較常見(jiàn)，由于病情比較復(fù)雜，采取手術(shù)治療時(shí)對(duì)手術(shù)醫(yī)師及護(hù)理人員的要求都有很高的要求，尤其是手術(shù)室護(hù)理人員必須掌握相關(guān)基本知識(shí)，同時(shí)要熟知相關(guān)的手術(shù)操作程序，靈活處理術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題等?？偟膩?lái)說(shuō)，手術(shù)室護(hù)理人員要有扎實(shí)的理論知識(shí)，對(duì)解剖與手術(shù)步驟要熟悉，掌握各種手術(shù)器械名稱(chēng)、功能及應(yīng)用方法，在傳遞器械的過(guò)程中務(wù)必穩(wěn)、準(zhǔn)及快，做好主動(dòng)配合，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少患兒術(shù)中疼痛；同時(shí)，必須具備過(guò)硬的護(hù)理技術(shù)，因?yàn)樾后w重低、年齡小，使得護(hù)理操作難度加大，比如靜脈穿刺若不能一針穿刺成功，那么將會(huì)給患兒帶來(lái)再次穿刺痛苦，并且術(shù)中要做好導(dǎo)尿及體位護(hù)理等[8]；此外，小兒由于生理特點(diǎn)和成人完全不同，本病患兒病情復(fù)雜且變化快，若處理不及時(shí)或者不當(dāng)，對(duì)于并發(fā)癥不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理等，就會(huì)使得病情更加惡化，甚至對(duì)生命安全造成威脅，故而護(hù)理人員應(yīng)具備敏銳觀察力與急救能力，充分掌握患兒術(shù)中各類(lèi)臨床表現(xiàn)，比如出血多、心臟驟停及血壓下降的表現(xiàn)與處理等，一旦出現(xiàn)異常情況，則可以及時(shí)告知醫(yī)師并配合處理。

［1］馮丹,袁明,龍凌麗等.小兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)配合及護(hù)理體會(huì)[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,35(2):159-160.

［2］林明珠,陳麗梅,溫碧霞等.小兒先天性心臟病術(shù)后的護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2011,30(10):1487-1489.

［3］張冬梅,劉靖秋,楊文超等.13例復(fù)雜先天性心臟病患兒延遲關(guān)胸術(shù)后的護(hù)理[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,06(7): 674-675.

［4］杜娜,陳秀春,鄭小娟等.新生兒復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后腹膜透析的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(18):68-70.

［5］楊芳.小兒先天性心臟病術(shù)后呼吸道管理的護(hù)理體會(huì)[J].河北醫(yī)藥,2011,33(14):2231-2232.

［6］鐘敏.小兒先天性心臟病手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(10):177-178.

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［8］周慧琴,歐陽(yáng)貴珍.小兒先天性心臟病體外循環(huán)手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(20):193-194.