張雷，曾力，韓澍，周梅生，趙聞雨，隋明星，朱有華

液體治療是外科治療中最基本的部分之一，特別是對于腎移植圍術(shù)期患者，因大部分需經(jīng)過多尿階段，如何維持此節(jié)段患者內(nèi)環(huán)境的水、電解質(zhì)及酸堿平衡是治療的重點之一[1]。20世紀(jì)90年代初，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院制定了腎移植圍術(shù)期循環(huán)輸液法，按此法進(jìn)行補液治療基本解決了腎移植后多尿期易出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿紊亂的問題[2]。但由于循環(huán)輸液法的電解質(zhì)、葡萄糖、碳酸氫根等的輸入并非恒定連續(xù)的過程，易造成患者內(nèi)環(huán)境的小幅波動，而且由于液體種類多，操作相對繁瑣，頻繁換液和加藥增加了液體污染的危險。此外，還存在患者血糖波動較大等缺點。為此，筆者在原循環(huán)輸液法的基礎(chǔ)上研制了適用于大劑量補液的單一輸液品種——復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液，并將其應(yīng)用于臨床腎移植患者。本研究觀察復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液在腎移植后多尿期的補液效果，旨在為該注射液的臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2004年1月－2013年12月在長征醫(yī)院行腎移植且術(shù)后首個24h尿量＞3000ml的患者的臨床資料，共1279例，其中男895例(70%)，女384例(30%)，年齡6～77歲，平均40.15歲。原發(fā)病種類：慢性腎小球腎炎1205例，多囊腎23例，糖尿病腎病21例，再次腎移植14例，馬兜鈴酸腎病7例，腎盂腎炎5例，遺傳性腎炎2例，孤立腎腫瘤根治術(shù)后2例。術(shù)前治療方式：血液透析956例，腹膜透析127例，未透析治療196例。術(shù)前檢查血鉀如超過5.5mmol/L，均加做血透或腹透一次。

1.2 組方構(gòu)成 以多尿期的尿量、尿液成分及滲透壓的變化特點和患者內(nèi)環(huán)境變化規(guī)律為重要依據(jù)，根據(jù)循環(huán)輸液組合方案內(nèi)所含成分[2]，結(jié)合循環(huán)輸液方案中存在的問題，作為組方構(gòu)成的理論依據(jù)。經(jīng)過反復(fù)篩選，確立以果糖、乳酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂等為主要成分，按一定比例配制而成，即復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液[3-4]。經(jīng)總后衛(wèi)生部藥監(jiān)局審查批準(zhǔn)為醫(yī)院制劑，生產(chǎn)文號：總制字(2012)G50907。

1.3 補液方案 腎移植患者術(shù)后多尿期的尿量大多在650～800ml/h，最高可達(dá)2500ml/h。輸液方法為單一復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液連續(xù)靜脈滴注，根據(jù)患者的實時尿量調(diào)整補液量及補液速度，依據(jù)“量出為入”的原則，使24h出入量基本保持平衡。但對腹透或體內(nèi)水負(fù)荷過大的患者，在術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)出超。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 觀測每小時尿量并記錄24h尿總量至多尿期結(jié)束。術(shù)后7d連續(xù)監(jiān)測血電解質(zhì)(K+、Na+、Cl–、Ca2+)、血清肌酐(Cr)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、血糖和尿糖水平，第2周監(jiān)測2～3次，第3周后常規(guī)頻次監(jiān)測。術(shù)后早期采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料以表示，腎移植術(shù)后不同時間點計量資料的均數(shù)比較采用重復(fù)測量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 尿量變化趨勢 腎移植術(shù)后尿量峰值出現(xiàn)在術(shù)后3～9h。本組患者在這段時間內(nèi)尿量均值在650～800ml/h，其中最高者達(dá)2500ml/h。術(shù)后15h開始患者尿量均值逐漸降低至300ml/h以下。術(shù)后第1天的尿量為3250～33940ml/24h(圖1)。

圖1 術(shù)后尿量變化趨勢Fig. 1Change pro fi le of recipients' urine volume aft er transplantation

2.2 血電解質(zhì)平衡維持情況 腎移植患者術(shù)后不同時間點血清K+、Na+、Cl–水平均值都保持穩(wěn)定，并在正常范圍內(nèi)。術(shù)后當(dāng)天血清Ca2+水平(2.20±0.19mmol/L)低于正常范圍，雖緩慢升高，但直到術(shù)后第7天血清Ca2+水平仍較正常值稍低(圖2)。

圖2 術(shù)后血電解質(zhì)濃度變化Fig. 2Change profile of blood electrolyte concentration after transplantation

2.3CO2CP、血清Cr、血糖及尿糖變化 腎移植患者術(shù)后7d的CO2CP水平均正常，在24.86±2.55mmol/L到22.47±2.43mmol/L之間波動。患者在腎移植術(shù)前血清SCr均值為817mmol/L，術(shù)后隨著腎功能的恢復(fù)，SCr明顯下降(P＜0.05)，通常術(shù)后1周后SCr可降到正常范圍(198.13±48.00μmol/L)，腎功能恢復(fù)最快的患者SCr降到正常范圍只需3d，恢復(fù)較慢的患者SCr降到正常范圍則需2周?；颊咴谛g(shù)前的血糖值均處于正常范圍內(nèi)，術(shù)后當(dāng)天血糖水平(5.93±0.74mmol/L)略有升高，但只是稍高于正常范圍的上限，術(shù)后第1天血糖水平(8.11±1.87mmol/L)稍高，但升高幅度較小，術(shù)后1周內(nèi)未出現(xiàn)血糖的劇烈波動。術(shù)后當(dāng)天尿糖水平為0.94±0.60mmol/L，術(shù)后7d內(nèi)尿糖的波動不大，升高者少見(圖3)。

圖3 術(shù)后CO2CP、血清Cr、血糖和尿糖濃度的變化Fig. 3Change profile of recipients' carbon dioxide combining power, blood creatinine concentration, blood glucose and urine glucose concentration after transplantation

3 討 論

臨床經(jīng)驗顯示只要供腎質(zhì)量良好，當(dāng)移植腎恢復(fù)血供后，一般在1～3min內(nèi)即可排尿。腎移植圍術(shù)期多尿的原因早有論述[5]，歸納起來主要有以下幾個方面：①熱缺血和冷保存導(dǎo)致供腎缺血再灌注損傷，從而影響腎小管的重吸收功能；②慢性腎衰竭尿毒癥患者體內(nèi)存在不同程度的水鈉和毒素潴留，致血漿呈高滲狀態(tài)，出現(xiàn)高滲性利尿；③移植術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用白蛋白和利尿劑等有利于移植腎功能恢復(fù)的措施，導(dǎo)致治療性利尿。

鑒于上述臨床特點，如何有效維持腎移植術(shù)后多尿期的液體補充和水電解質(zhì)及酸堿平衡，多年來一直是腎移植臨床工作的重點，也是提高早期移植成功率的關(guān)鍵所在。

3.1 優(yōu)化組方的目的及臨床意義 首先，筆者在原有循環(huán)補液方案的基礎(chǔ)上對液體中的電解質(zhì)含量進(jìn)行了計算和調(diào)整：①原循環(huán)補液方案中的電解質(zhì)成分基本不變；②提高了Ca2+和Na+的濃度，力圖更有效地預(yù)防低鈣血癥和低鈉血癥的發(fā)生；③根據(jù)制劑的原則對K+、Mg2+、Cl–濃度進(jìn)行了微調(diào)；④提高了液體中乳酸根的濃度，借以糾正腎移植患者的代謝性酸中毒。本組臨床應(yīng)用結(jié)果表明，復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液中各種電解質(zhì)比例恰當(dāng)，有效維持了水電解質(zhì)和酸堿平衡的穩(wěn)定，避免了多尿期易并發(fā)的電解質(zhì)紊亂[6]。其次，采用果糖代替葡萄糖提供能量。對于術(shù)后不宜進(jìn)食的患者，葡萄糖是臨床上常用的能量補充劑，但考慮到腎移植手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，加之術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大量激素，容易導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝異常[7-8]，此時靜脈輸入大量葡萄糖容易引起體內(nèi)血糖的大幅波動，也不能被機體充分利用。有鑒于此，本組方采用果糖替代葡萄糖。果糖是葡萄糖的同分異構(gòu)體，是一種左旋六碳糖，與葡萄糖一樣可以直接供給熱能，對胃腸外提供能量而言，兩者效果是等同的。但與葡萄糖不同的是，果糖進(jìn)入體內(nèi)可直接由果糖激酶磷酸化成為1-磷酸果糖，再進(jìn)入糖酵解途徑氧化或逆行合成糖原，從而繞過了糖酵解的限速酶——磷酸果糖激酶，加快了代謝速度，可直接提供能量。更為重要的是，果糖激酶的活性不依賴胰島素調(diào)控[9-10]，這意味著在胰島素缺乏的情況下，果糖同樣可起到提供能量的作用，并可轉(zhuǎn)化為糖原在肝臟儲存。這就解決了腎移植受者術(shù)后因激素沖擊和機體應(yīng)激造成胰島素分泌減少、血糖增高、輸入葡萄糖不能被有效利用的問題[11-12]。本組復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，果糖代替葡萄糖能有效減輕血糖和尿糖的波動，表明采用果糖供能更為合理。

3.2 單品種注射液的應(yīng)用優(yōu)勢 經(jīng)過10余年的臨床研究和1279例的應(yīng)用體會，我們認(rèn)為單品種輸液有諸多優(yōu)勢：①簡化操作，增加安全性，減少了護(hù)理人員在準(zhǔn)備和更換液體時發(fā)生差錯的可能性；②有1000ml的大包裝，降低液體更換頻率，節(jié)約了補液治療所需的護(hù)理時間，有利于護(hù)理人員觀察病情；③不需額外添加電解質(zhì)等成分，從很大程度上避免了由此帶來的液體污染風(fēng)險，減少了患者感染的概率[13]；④較傳統(tǒng)補液方案適用范圍更廣，由于果糖在體內(nèi)的利用不受胰島素的影響，使得復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液適用于因糖尿病腎病而接受腎移植的患者。

3.3 臨床應(yīng)用效果評價

3.3.1 安全性評價 ①臨床結(jié)果顯示果糖對術(shù)后患者尿量無影響，可有效維持血容量；②術(shù)后監(jiān)測結(jié)果表明患者血電解質(zhì)及CO2CP等指標(biāo)均維持在正常范圍，且波動不大，說明該溶液中各成分比例恰當(dāng)，能有效維持多尿期患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡；③術(shù)后患者血清Cr下降速率較快，說明采用復(fù)方果糖電解質(zhì)溶液進(jìn)行補液治療對移植腎功能的恢復(fù)無任何不良影響，完全可以替代原有的多種多瓶的循環(huán)補液法[4]。

3.3.2 更符合人體的代謝要求 以往采用循環(huán)補液法輸液時，由于各種液體成分不同，含量各異，因而單位時間內(nèi)電解質(zhì)、葡萄糖等物質(zhì)的輸入量也不盡相同，當(dāng)輸入含糖溶液時，電解質(zhì)補充將暫時中斷，反之亦然，因此在補液過程中血液中這些物質(zhì)的含量始終處于波動狀態(tài)，勢必需機體參與調(diào)節(jié)。此外，在循環(huán)補液中糾正酸中毒的碳酸氫鈉溶液需間斷輸入。而單一配方溶液保證了補液成分連續(xù)穩(wěn)定輸入，更符合人體的生理代謝要求，對于維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有明顯的優(yōu)越性。

3.3.3 血糖控制良好 由于果糖激酶的活性不依賴胰島素調(diào)控，可直接提供能量，因此在腎移植多尿期補液時，以果糖代替葡萄糖可有效減輕血糖波動，患者血糖得到良好控制，尿糖排泄量也顯著減少，這無疑大大減輕了移植腎的負(fù)擔(dān)，保證了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

綜上所述，復(fù)方果糖電解質(zhì)注射液是在原有循環(huán)補液法的基礎(chǔ)上，以多尿期的尿量、尿液成分及滲透壓變化特點和患者內(nèi)環(huán)境變化規(guī)律為重要依據(jù)，經(jīng)反復(fù)優(yōu)選配方而成的單品種輸液制劑。經(jīng)過10余年來1279例腎移植患者的臨床應(yīng)用，結(jié)果顯示可更好地滿足腎移植多尿期患者大劑量補液的需要，有效維持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，能量補充更加合理，從而實現(xiàn)了補液方案簡單化、輸液操作單一化，并提高了醫(yī)療安全和臨床療效?？梢灶A(yù)見，該制劑可在平戰(zhàn)時的臨床工作中廣泛應(yīng)用，有望改善液體治療的現(xiàn)狀。

[1]He CM, Zhang X. Kidney replacement therapeutics[M]. 2nd ed. Shanghai: Shanghai Science and Technology Education Publishing House, 2005. 407-411. [何長民, 張訓(xùn). 腎臟替代治療學(xué)[M]. 2版. 上海: 上?？萍冀逃霭嫔? 2005. 407-411.]

[2]Zhu YH, Min ZL, He CM, et al. Fluid and electrolytes balance in perioperative renal transplant [J]. Chin J Urol, 1995, 16(3):165-167. [朱有華, 閔志廉, 何長民, 等. 腎移植圍手術(shù)期水與電解質(zhì)平衡[J]. 中華泌尿外科雜志, 1995, 16(3): 165-167.]

[3]Yuan Q, Zhu YH. New progress of the liquid therapy of trauma[J]. J Practic Med, 2009, 25(7): 1012-1014. [袁清, 朱有華. 創(chuàng)傷的液體治療新進(jìn)展[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(7):1012-1014.]

[4]Hu C, Zhu YH, Zhang XP, et al. Application of self-made electrolyte-fructose solution used during diuresis stage after kidney transplantation[J]. Chin J Transplant, 2007, 28(1): 46-49. [胡琛, 朱有華, 張曉萍, 等. 自制復(fù)方電解質(zhì)果糖溶液在腎移植后多尿期補液治療中的應(yīng)用[J]. 中華器官移植雜志,2007, 28(1): 46-49.]

[5]Zhu YH, Shi BY. Handbook of kidney transplantation [M]. Beijing:People's Medical Publishing House, 2010. 481. [朱有華, 石炳毅.腎臟移植手冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010. 481.]

[6]Kamijo Y, Ikegawa S, Okada Y, et al. Enhanced renal Nareabsorption by carbohydrate in beverages during restitution from thermal and exercise-induced dehydration in men[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2012, 303(8): R824-R833.

[7]Zawiasa A, Szklarek-Kubicka M, Fijakowska-Morawska J, et al. Effect of oral fructose load on serum uric acid and lipids in kidney transplant recipients treated with cyclosporine or tacrolimus[J]. Transplant Proc, 2009, 41(1): 188-191.

[8]Triplett D, Doyle JA, Rupp JC, et al. An isocaloric glucosefructose beverage's effect on simulated 100-km cycling performance compared with a glucose-only beverage[J]. Int J Sport Nutr Exerc Metab, 2010, 20(2): 122-131.

[9]Giroix MH, Jijakli H, Courtois P, et al. Fructokinase activity in rat liver, ileum, parotid gland, pancreas, pancreatic islet, B and non-B islet cell homogenates[J]. Int J Mol Med, 2006, 17(3):517-522.

[10]Malaisse WJ, Malaisse-Lagae F, Davies DR, et al. Presence of fructokinase in pancreatic islets[J]. FEBS Lett, 1989, 255(1):175-178.

[11]Chakkera HA, Weil EJ, Pham PT, et al. Can new-onset diabetes after kidney transplant be prevented[J]? Diabetes Care, 2013,36(5): 1406-1412.

[12]Adamu B, Uloko AE, Aliyu A, et al. New-onset diabetes aft er renal transplantation: a case series as seen in a Nigerian kidney transplant population[J]. Niger J Clin Pract, 2013, 16(2): 263-265.

[13]Zhang XP, Hu C, Zhu YH. Clinical research about using the compound electrolyte solution for postoperativepatients with kidney grafts in the course of venous transfusion[J]. Chin J Pract Nurs, 2007, 23(4): 13-14. [張曉萍, 胡琛, 朱有華. 復(fù)方電解質(zhì)果糖溶液優(yōu)化腎移植術(shù)后輸液的臨床研究[J]. 中國實用護(hù)理雜志, 2007, 23(4): 13-14.]