李旸凱，魏晟，李曉蓉，尹潔云，孫靖雯，秦芹，付向?qū)?/p>

非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)是目前世界上發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[1]，雖然近年來(lái)的手術(shù)和非手術(shù)治療研究均獲得了一定成果，但其整體長(zhǎng)期生存率仍較低。根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(National Cancer Institute)的統(tǒng)計(jì)，2002－2008年NSCLC的5年總體生存率僅為17.5%，其中局部肺癌(Ⅰ-Ⅲ期)的5年生存率為26.7%，部分患者可長(zhǎng)期存活，而Ⅳ期肺癌的預(yù)后極差[2]。盡管目前廣泛采用的TNM分期方法能較好地判斷患者的預(yù)后情況，但并非唯一的預(yù)后影響因素，腫瘤標(biāo)志物、血清標(biāo)志物、遺傳因素、基因突變等多種因素均可能影響NSCLC患者的預(yù)后。細(xì)胞角蛋白19(cytokeratin 19)為含有400個(gè)氨基酸、分子量約為40kD的Ⅰ型酸性角蛋白，可在正常呼吸道上皮細(xì)胞中檢測(cè)到，在上皮來(lái)源的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)中其表達(dá)升高[3]。CYFRA21-1是細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段，1993年由Stieber等[4]提出可將其作為診斷肺癌的腫瘤標(biāo)志物。CYFRA21-1可因腫瘤細(xì)胞壞死或脫落而釋放到外周血中，因此其在外周血中的水平是診斷NSCLC尤其是鱗癌的重要指標(biāo)，對(duì)肺鱗癌的診斷敏感性高達(dá)62%[5]。

臨床上相當(dāng)數(shù)量的肺腺癌患者術(shù)前CYFRA21-1水平高于正常值，但以往的研究大多集中于其在肺癌診斷中的意義[6-8]，而對(duì)其與長(zhǎng)期生存率的關(guān)系報(bào)道較少。已有學(xué)者提出CYFRA21-1水平可能與NSCLC的預(yù)后有關(guān)[9]，但國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討Ⅰ-Ⅲ期NSCLC患者術(shù)前外周血CYFRA21-1水平與其術(shù)后長(zhǎng)期生存的關(guān)系，同時(shí)比較其在肺鱗癌和肺腺癌之間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科2006年8月－2009年12月行肺癌根治性手術(shù)、有完整隨訪資料的209例患者，其中男161例，女48例，年齡57.9±9.7歲，中位年齡57歲。209例患者中肺鱗癌101例，肺腺癌104例，鱗腺癌4例；Ⅰ期59例，Ⅱ期65例，Ⅲ期85例；行肺部分切除(包括肺葉切除和肺段切除)178例，全肺切除31例；151例僅行手術(shù)治療，58例手術(shù)治療后行輔助放化療；術(shù)后生存時(shí)間28±14個(gè)月，中位生存時(shí)間29個(gè)月。

1.2 術(shù)前CYFRA21-1水平的檢測(cè)及分組 所有患者常規(guī)于術(shù)前30d內(nèi)抽取外周血，采用NSCLC相關(guān)抗原21-1定量測(cè)定試劑盒(Roche Diagnostics GmbH，German)檢測(cè)CYFRA21-1水平(外周血CYFRA21-1正常值水平為＜3.3ng/ml)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，將CYFRA21-1水平≥3.3ng/ml者納入CYFRA21-1高水平組，＜3.3ng/ml者納入CYFRA21-1低水平組。

1.3 研究?jī)?nèi)容 根據(jù)CYFRA21-1水平分組，比較兩組患者預(yù)后的差異，并探討性別、年齡、吸煙、飲酒、腫瘤位置、病理類型、腫瘤分期、手術(shù)方式、腫瘤殘留、治療方法等因素與NSCLC預(yù)后的關(guān)系，篩選出與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)CYFRA21-1水平分組，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，以Log-rank法分析外周血CYFRA21-1水平與預(yù)后的關(guān)系。采用單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型篩選對(duì)預(yù)后有意義的危險(xiǎn)因素，以危害比(hazard ratio，HR)和95%CI表示危險(xiǎn)度大小。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分組情況 根據(jù)CYFRA21-1水平將209例患者分為兩組，其中CYFRA21-1高水平組(≥3.3ng/ml)103例，占49.28%，低水平組(＜3.3ng/ml)106例，占50.72%。

2.2 臨床和病理特征對(duì)生存的影響 經(jīng)Kaplan-Meier法單因素分析，僅腫瘤TNM分期和手術(shù)方式與患者預(yù)后相關(guān)(P＜0.001)，患者年齡、性別、吸煙、飲酒、腫瘤位置、病理類型、腫瘤殘留和術(shù)后有無(wú)放化療均與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)。經(jīng)多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型校正后，仍僅有TNM分期和手術(shù)方式與預(yù)后相關(guān)(P＜0.001，表1)。

2.3 CYFRA21-1水平與預(yù)后的關(guān)系 采用Kaplan-Meier法對(duì)209例患者進(jìn)行生存分析發(fā)現(xiàn)，CYFRA21-1高水平組與低水平組術(shù)后生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank，P＜0.001，圖1A)。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，CYFRA21-1高水平組與低水平組比較，單因素HR=2.06，95%CI 1.35～3.14(P＜0.001)，多因素校正后HR=1.69，95%CI 1.04～2.74(P=0.034)，提示CYFRA21-1高水平組預(yù)后較差。

2.4 分層分析 以術(shù)前外周血CYFRA21-1水平分組后，分別對(duì)患者年齡、性別、吸煙、飲酒、病理類型、分期、術(shù)后放化療這些因素進(jìn)行分層，建立多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，結(jié)果顯示，在肺腺癌和Ⅰ期肺癌患者中，CYFRA21-1高水平組預(yù)后不良的危險(xiǎn)分別是低水平組的2.45倍(95%CI 1.17～5.12，P=0.017，圖1B)和15.41倍(95%CI 2.53～93.97，P=0.003，圖1C)。在肺鱗癌患者中，CYFRA21-1高水平組與低水平組術(shù)后生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.392)，Ⅱ期和Ⅲ期肺癌患者兩組之間術(shù)后生存時(shí)間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.239，P=0.362，表2)。

表1 臨床特征對(duì)NSCLC患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的影響Tab. 1Effects of clinical features on the overall survival of stage Ⅰ-Ⅲ NSCLC patients

3 討 論

圖1 Kaplan–Meier法分析在總體(A)、肺腺癌(B)和Ⅰ期(C)NSCLC患者中術(shù)前CYFRA21-1水平對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期生存時(shí)間的影響Fig. 1Kaplan–Meier estimates of NSCLC patients in overall survival (A), adenocarcinoma subgroup survival (B) and stageⅠ subgroup survival (C) group stratified by preoperative peripheral blood CYFRA21-1level

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于NSCLC患者，術(shù)前30d外周血CYFRA21-1水平增高與術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后不良顯著相關(guān)，特別是在肺腺癌和Ⅰ期肺癌患者中。對(duì)CYFRA21-1水平與肺癌患者總體生存時(shí)間的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CYFRA21-1高水平組與低水平組術(shù)后生存時(shí)間存在明顯差異，經(jīng)過(guò)多因素校正后這一差異仍然存在，提示術(shù)前外周血CYFRA21-1水平可能是預(yù)測(cè)NSCLC長(zhǎng)期存活時(shí)間的獨(dú)立因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，CYFRA21-1水平與是否吸煙和吸煙程度無(wú)明顯相關(guān)[10-11]，與腫瘤體積和細(xì)胞分化程度相關(guān)[12]，而腫瘤體積大、分化程度低的NSCLC患者預(yù)后往往較差，這是因?yàn)椋孩佥^大的腫塊使手術(shù)切除范圍擴(kuò)大(如更多的全肺切除)，肺功能損失大、術(shù)后恢復(fù)不良；②體積大、分化程度低的腫瘤更容易出現(xiàn)周邊重要臟器(如心臟大血管)的侵犯，導(dǎo)致腫瘤分期增高；③分化程度低的腫瘤更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，尤其在術(shù)后分期為早期的患者中，往往預(yù)示復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增高[13]。這也可能是CYFRA21-1能夠預(yù)測(cè)NSCLC患者預(yù)后的原因之一。

表2 不同亞組人群中CYFRA21-1水平對(duì)NSCLC患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的影響Tab. 2Effects of CYFRA21-1level on the post-operation overall survival of different subgroups of NSCLC patients

本研究對(duì)209例患者進(jìn)行分層分析后發(fā)現(xiàn)，在肺腺癌和Ⅰ期肺癌患者中，CYFRA21-1水平升高對(duì)術(shù)后預(yù)后不良的HR高于總體HR，提示：①對(duì)于術(shù)前CYFRA21-1水平升高的Ⅰ期NSCLC患者，其預(yù)后不良的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于CYFRA21-1水平正常者(HR=15.41)。Ⅰ期肺癌手術(shù)多為肺葉切除，肺功能損失小、術(shù)后恢復(fù)好，對(duì)于術(shù)后預(yù)后不良者，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移是一個(gè)重要因素，因此，此類早期肺癌患者術(shù)后隨訪頻率應(yīng)高于普通Ⅰ期肺癌，密切關(guān)注其腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。Hanagiri等[14]的觀點(diǎn)支持本研究得出的結(jié)論，但也有人認(rèn)為CYFRA21-1水平與Ⅰ期肺癌是否復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)[15]，因此，CYFRA21-1水平對(duì)Ⅰ期NSCLC預(yù)后的影響及其可能機(jī)制還需進(jìn)一步探討。②在肺腺癌患者中，術(shù)前CYFRA21-1水平升高者預(yù)后較CYFR A21-1水平正常者差(HR=2.45)，結(jié)合病理分期，對(duì)預(yù)后不良危險(xiǎn)性高的患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。在肺鱗癌患者中，經(jīng)多因素校正后未發(fā)現(xiàn)CYFRA21-1高水平組與低水平組之間生存時(shí)間存在差異，這可能與樣本量不夠大或隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)，有待繼續(xù)隨訪并將新的患者納入統(tǒng)計(jì)分析，也可能提示CYFRA21-1僅在肺腺癌中起作用，對(duì)肺鱗癌的預(yù)后無(wú)明顯影響，具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，術(shù)前外周血CYFRA21-1水平不僅在NSCLC的診斷方面具有一定作用，而且在預(yù)后判斷尤其是肺腺癌和Ⅰ期肺癌的預(yù)后判斷中具有重要意義。在經(jīng)手術(shù)治療的NSCLC患者中，術(shù)前外周血CYFRA21-1水平升高(≥3.3ng/ml)與術(shù)后預(yù)后不良顯著相關(guān)，在肺腺癌和Ⅰ期肺癌患者中危險(xiǎn)性更高。對(duì)于術(shù)前CYFRA21-1水平升高的患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格隨訪，并給予及時(shí)、規(guī)范的放化療，以期獲得更長(zhǎng)的術(shù)后生存期。

[1]Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009[J]. CA Cancer J Clin, 2009, 59(4): 225-249.

[2]National Cancer Institute. SEER cancer statistics review 1975-2009. Table 15.14: 5-year Relative and Period Survival (Non-Small Cell Cancer)(EB/OL). (2012-08-20)[2013-10-15].http://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_2009_pops09/results_merged/topic_survival.pdf

[3]Kosacka M, Jankowska R. Comparison of cytokeratin 19expression in tumor tissue and serum CYFRA 21-1levels in nonsmall cell lung cancer[J]. Pol Arch Med Wewn, 2009, 119(1-2):33-37.

[4]Stieber P, Bodenmüller H, Banauch D, et al. Cytokeratin 19fragments: a new marker for non-small-cell lung cancer[J]. Clin Biochem, 1993, 26(4): 301-304.

[5]Lai RS, Hsu HK, Lu JY, et al. CYFRA 21-1enzyme-linked immunosorbent assay. Evaluation as a tumor marker in nonsmall cell lung cancer[J]. Chest, 1996, 109(4): 995-1000.

[6]Hong YJ, Hur J, Lee HJ, et al. Analysis of tumor markers in the cytological fluid obtained from computed tomography-guided needle aspiration biopsy for the diagnosis of non-small cell lung cancer[J]. J Thorac Oncol, 2011, 6(8): 1330-1335.

[7]Song WA, Liu X, Tian XD, et al. Utility of squamous cell carcinoma antigen, carcinoembryonic antigen, Cyfra 21-1and neuron specific enolase in lung cancer diagnosis: a prospective study from China[J]. Chin Med J (Engl), 2011, 124(20): 3244-3248.

[8]Biaoxue R, Shuanying Y, Xiguang C, et al. Differential diagnostic CYFRA 21-1level for benign and malignant pleural effusions: a meta-analysis in the Chinese population[J]. Arch Med Sci, 2012,8(5): 756-766.

[9]Pujol J, Molinier O, Ebert W, et al. CYFRA 21-1is a prognostic determinant in non-small-cell lung cancer: results of a metaanalysis in 2063patients[J]. Br J Cancer, 2004, 90(11): 2097-2105.

[10]Kao CH, Hsieh JF, Ho YJ, et al. Cytokeratin fragment 19(CYFRA 21-1) in healthy smokers[J]. Anticancer Res, 1999, 19(5C):4545-4546.

[11]Molina R, Filella X, Aug JM, et al. Tumor markers (CEA, CA 125, CYFRA 21-1, SCC and NSE) in patients with non-small cell lung cancer as an aid in histological diagnosis and prognosis.Comparison with the main clinical and pathological prognostic factors[J]. Tumour Biol, 2003, 24(4): 209-218.

[12]Park SY, Lee JG, Kim J, et al. Preoperative serum CYFRA 21-1level as a prognostic factor in surgically treated adenocarcinoma of lung[J]. Lung Cancer, 2013, 79(2): 156-160.

[13]Shimada Y, Saji H, Yoshida K, et al. Pathological vascular invasion and tumor differentiation predict cancer recurrence in stage ⅠAnon-small-cell lung cancer after complete surgical resection[J]. J Thorac Oncol, 2012, 7(8): 1263-1270.

[14]Hanagiri T, Sugaya M, Takenaka M, et al. Preoperative CYFRA 21-1and CEA as prognostic factors in patients with stage I nonsmall cell lung cancer[J]. Lung Cancer, 2011, 74(1): 112-117.

[15]Matsuoka K, Sumitomo S, Nakashima N, et al. Prognostic value of carcinoembryonic antigen and CYFRA21-1in patients with pathological stage Ⅰ non-small cell lung cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 32(3): 435-439.