王嗣予，黃輝煌，徐若男，王福生，張政

肝臟是人體最大的腺體器官，具有合成、代謝、解毒等功能[1-2]。肝臟的長(zhǎng)期慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致肝硬化、肝癌及肝衰竭，嚴(yán)重影響肝病患者的生命和生活質(zhì)量[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界約有3.5億人患有肝病，每年死亡人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，但目前關(guān)于肝病患者死亡原因的大樣本流行病學(xué)調(diào)查資料相對(duì)較少。為此，我們回顧性調(diào)查了2002－2012年解放軍302醫(yī)院肝病死亡患者的病因和直接死亡原因，并分析了其流行病學(xué)變化特點(diǎn)，以期為肝病的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2002－2012年于解放軍302醫(yī)院住院的肝病死亡患者共計(jì)1890例，其中男1482例，女408例。主要調(diào)查項(xiàng)目包括性別、年齡、飲酒史、住院天數(shù)、病因、并發(fā)癥、直接死亡原因等。

1.2 疾病分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)際疾病分類(lèi)-10(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝臟疾病類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)整理。肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組聯(lián)合頒布的《肝衰竭診療指南》[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。定性數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、率及構(gòu)成比表示。多個(gè)率間的比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，多個(gè)率間的兩兩比較采用Scheffe檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 2002－2012年在解放軍302醫(yī)院因肝病死亡的住院患者共1890例，平均年齡54(46～63)歲，其中男1482例(78.4%)，平均年齡53(45～61)歲，女408例(21.6%)，平均年齡59(49～67)歲?！?0歲者230例(12.2%)，40～60歲者1075例(56.9%)，＞60歲者585例(30.9%)。有飲酒史者563例(59.8%)。所有患者平均住院天數(shù)12d(4～25)。對(duì)所有肝病死亡患者的病因及直接死亡原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：肝病死亡患者的病因分別為慢性乙型肝炎病毒感染1170例(29.8%)，酒精性肝病149例(7.9%)，慢性丙型肝炎病毒感染116例(6.1%)，自身免疫性肝病61例(3.2%)，藥物性肝病57例(3.0%)，戊型肝炎病毒感染14例(0.7%)，甲型肝炎病毒感染6例(0.3%)，乙型、丙型肝炎病毒重疊感染22例(1.1%)，慢性乙型肝炎合并酒精肝病175例(9.2%)，慢性丙型肝炎合并酒精性肝病22例(1.2%)，慢性乙型肝炎合并藥物性肝病18例(0.9%)，乙型、戊型肝炎病毒重疊感染14例(0.7%)，甲型、乙型肝炎病毒重疊感染5例(0.3%)，不明原因肝病61例(3.0%)。

2.2 肝病死亡患者主要死亡原因隨時(shí)間變化情況 調(diào)查結(jié)果顯示，2002－2012年解放軍302醫(yī)院肝病死亡患者的主要病因分別是慢性乙型肝炎病毒感染、酒精性肝病和慢性丙型肝炎病毒感染。對(duì)上述主要病因的死亡人數(shù)進(jìn)行逐年統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，2002－2007年慢性乙型肝炎病毒感染死亡的人數(shù)呈逐漸上升趨勢(shì)，2010年之后則逐漸下降。酒精性肝病及慢性丙型肝炎病毒感染死亡的人數(shù)在2002－2012年間呈緩慢上升趨勢(shì)(圖1)。

圖1 肝病死亡患者主要死亡原因隨時(shí)間變化情況Fig.1The main etiology of death variation with time

2.3 肝病死亡患者的主要并發(fā)癥 對(duì)肝病死亡患者多種并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，造成其死亡的并發(fā)癥依次為：肝性腦病(1252例，66.2%)，腹膜炎(911例，48.2%)，上消化道出血(901例，47.7%)，肝腎綜合征(633例，33.5%)，肺部感染(469例，24.8%)，敗血癥(144例，7.6%，圖2A)。

2.4 肝病死亡患者直接死亡原因 分析顯示，導(dǎo)致肝病患者死亡的直接死亡原因依次是：腦性腦病-腦水腫(656例，34.7%)，上消化道出血、失血性休克(598例，31.6%)，感染性休克(264例，13.9%)，肝腎綜合征(224例，11.9%)，呼吸衰竭(102例，5.4%)，腦出血(17例，0.9%，圖2B)。

2.5 失代償肝硬化與肝衰竭死亡原因分析 按是否出現(xiàn)肝衰竭以及肝衰竭發(fā)生時(shí)間的不同，將所有患者分為4組，分別為急性/亞急性肝衰竭組(99例，5.2%)，慢加急性肝衰竭組(251例，13.3%)，慢性肝衰竭組(554例，29.3%)以及失代償期肝硬化組(986例，52.2%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，4組患者主要死亡原因分布之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。急性/亞急性肝衰竭、慢加急肝衰竭、慢性肝衰竭患者的主要死亡原因是腦水腫，分別占49.5%、43.4%、40.8%，而失代償期肝硬化患者的主要死亡原因是失血性休克(41.8%，表1)。

3 討 論

肝臟疾病是指由某種因素導(dǎo)致的肝臟損傷，目前已知能引起肝臟損傷的原因主要包括病毒感染、飲酒、藥物、自身免疫性及遺傳性因素等，均可造成肝細(xì)胞損傷、壞死，肝臟組織結(jié)構(gòu)破壞[5-7]。嚴(yán)重的急性肝臟組織損傷可能導(dǎo)致肝衰竭，例如急性/亞急性肝衰竭[8-10]；而長(zhǎng)期慢性肝組織損傷則會(huì)引起肝硬化、慢性肝衰竭或肝癌[11-12]。目前有關(guān)肝病患者死亡原因的流行病學(xué)調(diào)查資料相對(duì)缺乏。本次調(diào)查結(jié)果顯示，慢性乙型肝炎病毒感染(61.9%)

圖2 肝病死亡患者主要并發(fā)癥(A)及死亡原因(B)分布情況Fig. 2Distribution of main complications (A) and death causes (B) in patients died of liver diseases

HE. Hepatic encephalopathy; PT. Peritonitis; VB. Variceal bleeding; HS. Hepatorenal syndrome; PI. Pulmonary infection; SC. Septicemia; CE.Cerebral edema; HRS. Hemorrhagic shock; SS. Septic shock; RF. Respiratory failure; CH. Cerebral hemorrhage; MOF. Multiple organ failure; PE.Pulmonary embolism; HF. Heart failure; FV. Fibrillation ventricular是導(dǎo)致肝病患者死亡的主要原因，其次為酒精性肝病(7.9%)和慢性丙型肝炎病毒感染(6.1%)。慢性乙型肝炎病毒感染死亡的患者人數(shù)在2002－2007年間呈逐漸上升趨勢(shì)，2008－2010年間有所波動(dòng)，而2010年后呈逐漸下降趨勢(shì)。上述變化可能與近年來(lái)慢性乙型肝炎規(guī)范化治療的普及以及慢性乙型肝炎患者健康意識(shí)的逐步提高有關(guān)。另外，因酒精性肝病死亡的患者人數(shù)在2002－2012年間呈緩慢上升趨勢(shì)，可能與現(xiàn)代社會(huì)人們的生活方式改變有關(guān)。

表1 失代償肝硬化與肝衰竭死亡原因分析[例(%)]Tab.1Difference of causes of death between decompensated liver cirrhosis and liver failure [case (%)]

長(zhǎng)期慢性肝損傷或急性嚴(yán)重肝損傷會(huì)導(dǎo)致肝臟功能失代償或肝衰竭，累及機(jī)體其他系統(tǒng)如凝血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等，從而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并進(jìn)一步加重肝功能失代償或肝衰竭，使疾病進(jìn)入惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化[13]。本研究對(duì)并發(fā)癥的調(diào)查結(jié)果顯示，肝病死亡患者的主要并發(fā)癥依次為肝性腦病(66.2%)、腹膜炎(48.2%)、上消化道出血(47.7%)、肝腎綜合征(33.5%)、肺部感染(24.8%)。對(duì)肝病患者直接死亡原因的統(tǒng)計(jì)分析表明，其直接死亡原因依次是肝性腦病、腦水腫(34.7%)，上消化道出血、失血性休克(31.6%)，感染性休克(13.9%)，肝腎綜合征(11.9%)。上述結(jié)果提示，肝病死亡患者的主要并發(fā)癥為肝性腦病、上消化道出血及感染，這些并發(fā)癥同時(shí)也是導(dǎo)致肝病患者死亡的主要原因。因此，及時(shí)預(yù)防并有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，可能有助于降低肝病患者的病死率。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、人民健康意識(shí)的不斷提高以及乙肝疫苗的推廣普及，我國(guó)肝病患病率及發(fā)病率逐漸降低，肝病患者死亡種類(lèi)的構(gòu)成也發(fā)生了一些變化[14]，隨著生活方式的改變，酒精性肝病的發(fā)病率有逐步升高趨勢(shì)。

肝病的治療首先在于預(yù)防，其次是合理的治療和規(guī)范的管理。對(duì)于慢性病毒性肝炎而言，長(zhǎng)期、有效地抑制病毒復(fù)制，防止病情向肝硬化發(fā)展是治療的關(guān)鍵[15-16]。而對(duì)于酒精性肝病而言，戒酒是最有效的防治措施[17]。因此，除開(kāi)發(fā)新的更有效的藥物外，加強(qiáng)患者健康意識(shí)、提高依從性也尤為重要。

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