林廣宜 余 東 關(guān) 術(shù) 李日紹

廣東省茂名市第一人民醫(yī)院骨科，廣東茂名 525000

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（V S D）在肢體毀傷采用保肢治療的臨床效果分析

林廣宜 余 東 關(guān) 術(shù) 李日紹

廣東省茂名市第一人民醫(yī)院骨科，廣東茂名 525000

目的 探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）在四肢毀損傷保肢治療的應(yīng)用效果。 方法 選取該院108例四肢毀損傷病人，隨機(jī)將其分為治療組和對照組，每組54例，對照組患者實(shí)施傳統(tǒng)清創(chuàng)治療，治療組行VSD做保肢治療，觀察兩組患者的治療效果。結(jié)果 治療組的肉芽組織生長良好率為98.1%（53/54），對照組為44.4%（24/54），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組的保肢率為100.0%（54/54），對照組為94.4%（51/54），治療組的保肢率高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療組無1例發(fā)生感染，對照組的感染率為13.0%（7/54），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在四肢毀損傷的臨床治療中，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長，給創(chuàng)面的二期修復(fù)創(chuàng)造有利條件，值得推廣應(yīng)用。

四肢毀損傷；負(fù)壓封閉引流；保肢治療；創(chuàng)面修復(fù)

目前，隨著現(xiàn)代工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的持續(xù)發(fā)展，各種高能量創(chuàng)傷（機(jī)械傷、交通傷等）所造成的四肢毀損傷也逐漸增多。傳統(tǒng)方法處理四肢毀損傷，由于組織損毀嚴(yán)重、組織壞死界限模糊，常需反復(fù)行清創(chuàng)術(shù)，并要長期換藥，嚴(yán)重者還必須行截肢術(shù)。傳統(tǒng)治療方法不僅療程長、工作量大，同時創(chuàng)面的感染風(fēng)險大，并發(fā)癥發(fā)生率高，患者相應(yīng)地也會承受更多的痛苦[1]。患肢的骨或肌腱長時間暴露，容易引起缺血性壞死，不利于肢體功能恢復(fù)和保肢，其會對傷者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。最近幾年來，在外科治療技術(shù)及理念的不斷更新與發(fā)展下，四肢毀損傷的治療水平也有了大幅提升。由國外學(xué)者提出的VSD（負(fù)壓封閉引流術(shù)），在各種復(fù)雜創(chuàng)面的臨床治療中獲得了顯著的效果[2]。選取該院2010年2月—2013年2月間收治的在四肢毀損傷患者的臨床治療中，采用了VSD，并獲得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院108例四肢毀損傷病人，隨機(jī)將其分為治療組和對照組，每組54例。治療組：男性36例，女性18例，年齡在16～54歲，平均（33.5±2.3）歲，其中28例為下肢損傷，26例為上肢損傷。致傷原因：機(jī)器絞砸傷11例，地震傷7例，車禍傷36例。根據(jù)Gustilo開放性骨折分型 [3]，其中18例為Ⅲc型，36例為Ⅲb型。采用毀損肢體嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)（MESS）評價創(chuàng)傷程度，其中MESS評分低于6分者23例，MESS評分在6～7分者12例，評分超過7分者19例。

對照組：男性35例，女性19例，年齡在17～55歲，平均（32.9±2.7）歲，其中26例為下肢損傷，28例為上肢損傷。致傷原因：機(jī)器絞砸傷10例，地震傷9例，車禍傷35例。19例為Ⅲc型，35例為Ⅲb型。MESS評分低于6分者25例，MESS評分在6～7分者14例，評分超過7分者15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施傳統(tǒng)清創(chuàng)治療，治療組行VSD做保肢治療，觀察兩組患者的治療效果。負(fù)壓封閉引流術(shù)的具體操作步驟：

材料：①生物透性薄膜。生物透性薄膜采用聚氨甲酸乙酯薄膜，薄膜具有粘合性、防水性、透氣性和防細(xì)菌性，不會對皮膚造成刺激，能在防止交叉感染的同時保持高負(fù)壓狀態(tài)；②負(fù)壓封閉引流敷料。引流敷料由聚乙烯醇組成，其為高分子的聚合材料，外觀呈海綿狀，質(zhì)地柔軟、耐腐蝕，不具有免疫活性，有良好的透水性、吸附性。敷料尺寸大小為15.00 cm×10.00 cm×0.90 cm，在使用時可按照創(chuàng)面大小進(jìn)行修剪。敷料內(nèi)含有管徑為0.50 cm的硅膠引流管，引流管質(zhì)硬，有多側(cè)孔；③負(fù)壓源。為創(chuàng)面提供引流動力，以確保成功引出引流區(qū)內(nèi)的引出物，通常將壓力設(shè)置在-120～160 mmHg。

治療方法：①清創(chuàng)術(shù)。徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的異物、膿液及壞死組織，若有骨組織外露，可對局部筋膜瓣或肌膜瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以適當(dāng)覆蓋外露骨組織；②準(zhǔn)備引流物。觀察創(chuàng)面大小，對VSD敷料進(jìn)行裁剪（或拼接），必須保證敷料中的引流管的側(cè)孔及端口都在敷料內(nèi)部；③創(chuàng)面填充。在徹底清創(chuàng)以后，以敷料覆蓋創(chuàng)面，使用絲線對創(chuàng)面邊緣的皮膚與敷料、敷料與敷料做間斷縫合?？p合時要保證敷料與引流創(chuàng)面接觸充分，不得留有間隙?？蓮膭?chuàng)緣附近的正常組織（2.0 cm）處將引流管引出；④封閉創(chuàng)面。對創(chuàng)面周圍脫碘后，以無菌鹽水擦凈周圍血污，創(chuàng)面皮膚干燥后，將生物半透薄膜粘貼在敷料外部；⑤負(fù)壓吸引。使用Y型連接頭連接引流管，再與中心負(fù)壓源相連接，調(diào)整壓力后，持續(xù)24 h做負(fù)壓吸引；⑥術(shù)后處理。在做負(fù)壓吸引時，要密切觀察引流裝置的運(yùn)行情況，確保引流持續(xù)有效，并注意觀察引流液的形狀、量。根據(jù)引流情況適時沖洗引流管，以確保引流管暢通。在沖洗引流管時，先打開引流管，再從引流管一側(cè)注入生理鹽水（20 mL），對引流管進(jìn)行沖洗，以免形成血凝塊，同時也可保持創(chuàng)面濕潤。每日更換負(fù)壓吸引瓶，并詳細(xì)記錄引流液的性狀、數(shù)量，通?？稍谛g(shù)后1周左右將敷料拆除，若創(chuàng)面的肉芽組織生長較好，可做皮鞭成形術(shù)或植皮術(shù)覆蓋創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者創(chuàng)面肉芽組織的生長情況，若創(chuàng)面有新鮮肉芽長出，肉芽表面有凸起的小顆粒，顏色鮮紅，創(chuàng)面分泌物減少，則表示肉芽組織生長良好；若肉芽呈淡紅色或白色，有水腫樣表現(xiàn)，創(chuàng)面分泌物較多，表面光滑，或者肉芽顏色暗紅，生長不均衡，分泌物少，表面無明顯顆粒等，則說明肉芽組織生長不良。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，相關(guān)數(shù)據(jù)比較計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對照組有24例肉芽組織生長良好，30例肉芽組織生長較差，8例患者出現(xiàn)移植皮瓣、皮片壞死，7例出現(xiàn)感染，3例最終行截肢手術(shù)。

治療組54例患者在負(fù)壓引流期間，有53例患者引流通暢，在引流后7 h有1例出現(xiàn)引流管堵塞，負(fù)壓消失，敷料膨隆，在拆開敷料檢查后，發(fā)現(xiàn)敷料與創(chuàng)面間存在一個凝血塊，在清除凝血塊后，對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，待創(chuàng)面無活動性出血后重新以敷料覆蓋創(chuàng)面，負(fù)壓引流恢復(fù)，另有4例的半透膜邊緣發(fā)生漏氣，重新封閉后持續(xù)引流。54例患者在負(fù)壓封閉引流7～9 d后，有53例肉芽組織生長良好，1例骨外露患者因創(chuàng)面感染導(dǎo)致肉芽組織生長較差。負(fù)壓封閉引流后，10例行游離皮瓣移植術(shù)、25例行帶蒂皮瓣移植術(shù)、18例行游離植皮術(shù)，所有患者的移植皮瓣、皮片均順利成活，未發(fā)生感染。54例均成功保肢，出院后隨訪6～12個月，所有患者的患肢功能均恢復(fù)良好。

治療組的肉芽組織生長良好率為98.1%（53/54），對照組為44.4%（24/54），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組的保肢率為 100.0%（54/54），對照組為 94.4%（51/54），治療組的保肢率高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療組無1例發(fā)生感染，對照組的感染率為13.0%（7/54），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的治療情況對比[n（%）]

3 討論

臨床上常見的四肢毀損傷中，上肢創(chuàng)傷多因機(jī)械因素所致，以前臂背側(cè)、手背受損多見，患肢多伴有肌腱缺損及外露，下肢創(chuàng)傷多因工程事故或交通事故所致，以足踝部及脛前部損傷多見，患肢通常伴有軟組織缺損、挫傷及骨折。四肢毀損傷的創(chuàng)面多伴有嚴(yán)重污染，傳統(tǒng)治療通常采用一期清創(chuàng)術(shù)，然后通過反復(fù)換藥直到創(chuàng)面潔凈，有肉芽組織生長后再行皮瓣移植術(shù)或植皮術(shù)，這種治療方法的療程長，同時在換藥期間容易使創(chuàng)面發(fā)生再感染[4]。而再感染后，會對創(chuàng)面外露的深部組織（骨、肌腱等）造成進(jìn)一步損害，或使骨折的愈合延遲、不愈合，甚至發(fā)生骨髓炎、骨感染等嚴(yán)重后果，從而對肢體保留及功能恢復(fù)造成不利影響。所以，臨床治療四肢毀損傷，怎樣縮短創(chuàng)面閉合時間，降低創(chuàng)面感染風(fēng)險，盡快讓創(chuàng)面潔凈，促進(jìn)肉芽組織增生是臨床醫(yī)師亟需解決的問題。

VSD是由Fleischmann博士（德國）在1993年提出的，目前，該技術(shù)已經(jīng)逐步在臨床上得到了應(yīng)用，同時其有效性也得到了醫(yī)學(xué)界的肯定。負(fù)壓封閉引流術(shù)，在引流管、創(chuàng)面間使用了高分子材料，通過高負(fù)壓，將引流液從引流管傳遞到泡沫材料，同時在泡沫材料表面分布均勻，由于這種泡沫材料本身所具有的可塑性較好，所以在負(fù)壓下，可對引流區(qū)每個部位進(jìn)行引流，從而使整個創(chuàng)面都能實(shí)現(xiàn)有效引流引流[5]。VSD敷料是一種泡沫材料，其為多孔材料，引流物可較好地穿透敷料，從而有效避免了引流物聚集導(dǎo)致引流管堵塞。將敷料覆蓋于創(chuàng)面上后，封閉創(chuàng)面，持續(xù)給予創(chuàng)面高負(fù)壓，可讓外界環(huán)境與創(chuàng)面有效隔離開來，避免創(chuàng)面受到污染。VSD敷料包括了泡沫材料和生物薄膜，其功能與皮膚極為類似，能使創(chuàng)面處于與生理狀態(tài)類似的局部環(huán)境中，以利于創(chuàng)面修復(fù)。利用高負(fù)壓，及時將創(chuàng)面滲出物吸出，較好地保持了創(chuàng)面清潔，同時高負(fù)壓也可消除創(chuàng)面腔隙，從而加快創(chuàng)面愈合。

在四肢毀損傷中應(yīng)用VSD技術(shù)，主要具有以下優(yōu)勢：①治療軟組織感染。四肢毀損傷多合并軟組織缺損，且多污染嚴(yán)重，傳統(tǒng)方法下要使創(chuàng)面清潔，所需時間至少為2周以上。②可為植皮創(chuàng)造有利條件。傳統(tǒng)植皮手術(shù)需使用加壓包固定植皮以利于皮片存活，但加壓包無法進(jìn)行引流，易使皮片下出現(xiàn)積液、積血，增加感染、皮片壞死風(fēng)險。而VSD技術(shù)可對創(chuàng)面進(jìn)行充分引流，有效避免了皮下積液、積血現(xiàn)象的發(fā)生，使感染風(fēng)險大為降低，同時，其還能對皮片產(chǎn)生均勻的壓力，保證基床與皮片接觸牢固，提高了皮片成活率。在該次研究中，負(fù)壓封閉引流后，10例行游離皮瓣移植術(shù)、25例行帶蒂皮瓣移植術(shù)、18例行游離植皮術(shù)，所有患者的移植皮瓣、皮片均順利成活，未發(fā)生感染。與相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果相符[6]。③治療骨髓炎。在骨科中，骨髓炎是一種常見的頑固病癥，臨床治療頗為棘手。骨外露創(chuàng)面的肉芽組織常常生長較差，以前采用帶血管蒂的肌皮瓣，皮瓣轉(zhuǎn)移，或游離皮瓣移植來治療，但存在供區(qū)創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險大、技術(shù)難度高的缺陷，并且還需要犧牲一條主要血管[7]。負(fù)壓封閉引流，可低于創(chuàng)面、髓腔做有效而充分的引流，以降低引流不暢所以親的堵塞問題，同時還能有效避免逆向及交叉感染，提高感染控制效果，降低感染復(fù)發(fā)率。負(fù)壓封閉引流術(shù)還能加快創(chuàng)面肉芽組織分化、增生，針對創(chuàng)面較大者，負(fù)壓封閉引流后可縮小創(chuàng)面，有效、快速地控制局部感染情況。針對需要做皮瓣覆蓋的創(chuàng)面，在負(fù)壓封閉引流后僅需植皮即可，對于需做大皮瓣覆蓋的患者，引流后僅需應(yīng)用小皮瓣覆蓋即可，其能有效減輕手術(shù)副損傷，降低治療風(fēng)險，提高骨髓炎治療效果[8]。

在該次研究中，對治療組患者應(yīng)用了負(fù)壓封閉引流術(shù)，均成功保肢，患肢功能均恢復(fù)良好；行常規(guī)清創(chuàng)治療的對照組中有8例患者出現(xiàn)移植皮瓣、皮片壞死，7例出現(xiàn)感染，3例最終行截肢手術(shù)。治療組的肉芽組織生長良好率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組的保肢率高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療組無1例發(fā)生感染，對照組的感染率為13.0%（7/54），P<0.05。這表明在四肢毀損傷的臨床治療中，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長，給創(chuàng)面的二期修復(fù)創(chuàng)造有利條件，值得推廣應(yīng)用。

[1]鄭鳳英,黃賢慧,向飛,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在29例電擊傷截肢患者中的效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(23):3259-3260.

[2]劉偉,鄭佐勇,熊浩,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在小腿毀損傷中的應(yīng)用[J].疑難病雜志,2013,12(6):431-433,封3.

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R628

A

1674-0742（2014）05（b）－0060-03

林廣宜（1977.6-），男，廣東茂名人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：手足外科，顯微外科。

2014-01-28）