鄭樹林

云南昆鋼醫(yī)院，云南昆明 650302

分析早期氣管切開在重度顱腦創(chuàng)傷中的治療價值

鄭樹林

云南昆鋼醫(yī)院，云南昆明 650302

目的 研究早期氣管切開在重度顱腦創(chuàng)傷中的治療價值。方法 跟蹤62例該院住院并且已經(jīng)進行過氣管切開治療的重度顱腦創(chuàng)傷患者。按照氣管切開的先后，把62例患者分為早期組和晚期組，早期組29例（≤8 d），晚期組33例（＞8 d），對比兩組患者的住院費用、住院時間、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）發(fā)生率、病死率、基本治愈率和抗生素使用時間。結果 已行氣管切開治療的早期組重度顱腦創(chuàng)傷患者的病死率為13.7%，基本治愈率27.5%，晚期組患者的病死率為15.1%，基本治愈率為27.2%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；早期組的 HAP 發(fā)生率 37.9%（11 例）、抗生素使用時間為（8.7±4.6）d、住院時間（12.2±5.5）d、住院費用（3.12±1.28）萬元。 晚期組的 HAP 發(fā)生率 63.6%（21 例）、抗生素使用時間為（15.9±9.4）d、住院時間（18.8±7.3）d、住院費用（7.24±1.32）萬元,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 對重度顱腦創(chuàng)傷的患者給予氣管插管和機械通氣，患者的病死率和基本治愈率不受影響，但能使患者發(fā)生肺炎的幾率下降，使得抗生素使用時間和住院時間大大縮短，可以節(jié)省在住院費用上的支出。

重度顱腦創(chuàng)傷；氣管切開；基本治愈率

重度顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)球麻痹、意識障礙和呼吸衰竭的幾率非常大[1]。在治療重度顱腦患者的過程中因腦部呼吸中樞受到損壞，肺部受到感染，也就是院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）和咳嗽反射減弱致使氣道排除分泌物功能障礙等因素，增加已行氣管插管的重度顱腦創(chuàng)傷患者的脫機難度，這就會影響到患者的病情，比如影響到患者預后、HAP發(fā)生率、住院費用、住院時間和抗生素使用時間等方面[2]。臨床上往往需要進行氣管切開來使患者實現(xiàn)脫機，而何時是實施氣管切開的最佳時機還尚未有定論。該研究主要收集62例1995年4月—2013年8月在該院進行氣管切開術治療的重度顱腦創(chuàng)傷患者，并按照進行氣管切開的先后順序分為早期組和晚期組，并回顧分析兩組患者的相關指標，研究討論在不同的時機進行氣管切開術治療在重度顱腦創(chuàng)傷中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集62例1995年4月—2013年8月在該院進行氣管切開術治療的重度顱腦創(chuàng)傷患者，將62例患者分為早期組和晚期組，早期組29例，晚期組33例。早期組中，男16例，女13例，年齡 18～79 歲，平均年齡（51.3±19.7）歲，平均 GCS 評分為（7.1±2.9）分，平均 APACHEⅡ評分（18.7±5.2）分；晚期組中，男 19例，女 14例，年齡 16～75歲，平均年齡（52.1±18.9）歲，平均 GCS評分為（6.9±3.1）分，平均 APACHEⅡ評分（19.1±4.9）分。 62 例患者均達到下列條件：①患者在入院之后和手術之后格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；②入院后即行氣管插管進行機械通氣卻不能順利脫機的患者；③心肺、肝功能沒有受到明顯損傷的患者；④家屬的依從性好，在全程治療中積極配合醫(yī)生?；颊咧饕獮閴嬄鋫④嚨渹?。患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～8分的有24例，3～5分的38例，開放性顱腦損傷27例，閉合性顱腦損傷19例。此62例患者均為入院之后立刻行機械通氣不能順利脫機者。按照進行氣管切開術的先后分為早期組和晚期組，早期組29例（氣管切開時間≤8 d），晚期組33例（氣管切開時間＞8 d），兩組患者的GCS評分、APACHEⅡ評分、性別、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義。如表1所示。

表1 比較兩組的HAP發(fā)生率、治愈率和死亡率[n（%）]

1.2 方法

依據(jù)62例重度顱腦創(chuàng)傷患者實施氣管切開術治療的時間先后，將62例重度顱腦創(chuàng)傷患者分為早期組和晚期組，對比兩組患者的臨床效果、住院費用、住院時間、病死率、基本痊愈率、抗生素使用時間和HAP發(fā)生率等方面有無明顯差異[3]。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPAA 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，利用兩個樣本t檢驗組間的對比，使用χ2檢驗計數(shù)資料，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分率表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

早期切開患者氣管的早期組其HAP發(fā)生率37.9%（11例）、抗生素使用時間為（8.7±4.6）d、住院時間（12.2±5.5）d、住院費用（3.12±1.28）萬元。晚期切開患者氣管的晚期組其HAP發(fā)生率 63.6%（21 例）、抗生素使用時間為（15.9±9.4）d、住院時間（18.8±7.3）d、住院費用（7.24±1.32）萬元，早期切開患者氣管的患者各方面效果均明顯優(yōu)于晚期切開患者氣管的晚期組。兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,但兩組患者在治愈率和死亡率方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。如表2所示。

表2 比較兩組的抗生素使用時間、住院時間和住院費用

3 討論

氣管切開術屬于微創(chuàng)氣切技術，其操作非常簡單快捷，因此被廣泛應用于治療重度顱腦創(chuàng)傷中，本組研究結果與朱敏,宣浩,郭燚[4]的研究結果互相符合，實施氣管切開術治療可以減少腦外傷患者腦發(fā)生醫(yī)源性感染，增強單純性腦外傷患者神經(jīng)功能恢復效果，降低腦外傷患者的死亡率，也可以減少患者解剖死腔，同時增加肺泡通氣量，使氣道所受到的阻力減小，從而使呼吸功減小，使患者全身各器官組織的缺氧狀態(tài)大大得到改善，同時，也使氣道清除能力受到球麻痹影響而下降的患者得以隨時向外排除各種分泌物，使患者的氣道通暢無阻，有利于氣道管理[5]。相對氣管切開而言，氣管插管極容易損傷到氣道、聲門、口和咽喉等器官，并且還隱藏著造成鼻竇炎、脫管和導管錯位等風險，而氣管切開可以有效地避免這些風險。通常，重度顱腦創(chuàng)傷的患者會伴有氣道排除分泌物功能減退、意識障礙、繼發(fā)HAP和呼吸衰竭等癥狀，這些因素在一定程度上使患者脫機的難度增高，從而危害到患者的病情。所以，實施氣管插管的重度顱腦患者很有必要利用氣管切開的手段以便順利地脫機[6]。因此，為了能夠從客觀的角度對氣管切開的時機做出準確的評價，本研究依據(jù)上文4個納入條件進行收集62例重度顱腦創(chuàng)傷患者，再按照實施氣管切開術的不同時機分為兩組研究對象，回顧分析此兩組患者在實施氣管切開治療后的相關指標。

分析本研究結果發(fā)現(xiàn)，對比早期組的病死率為13.7%，基本治愈率27.5%，晚期組病死率為15.1%，基本治愈率27.2%，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對比早期組住院時間為（12.2±5.5）d、住院費用為（3.12±1.28）萬元，HAP 發(fā)生率為 37.9%，抗生素使用時間為（8.7±4.6）d，可見與晚期組相比，早期組的住院費用更少，住院時間縮短，抗生素使用時間也變短，HAP發(fā)生率較低，兩組存在的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該組研究結果于軍、考宏盛、王青[7]的研究結果互相符合,通過研究兩組HAP發(fā)生率，可知早期切開氣管比晚期切開氣管有更佳的治療效果，具體原因分析如下。

①早期切開氣管能使患者呼吸更加通暢，同時身體各器官在早期就得到充足的氧氣供應，并維持機體細胞正常，提升患者免疫力。

②伴有球麻痹或者意識障礙的患者不實施氣管切開術，肺部極容易受到感染。

③早期切開氣管能盡早抑制厭氧菌生長，有效降低厭氧菌感染肺部的發(fā)生率。

④顱底出現(xiàn)骨折、咽部血性腦脊液漏吸入，造成呼吸道受阻，早期切開氣管可使呼吸道保持通暢。

實施氣管切開術可以使患者保持呼吸道通暢無阻，使患者的通氣質(zhì)量得到改善，同時，還起到預防肺部并發(fā)癥的作用，有利于使用呼吸機的患者進行呼吸，對患者的腦外傷的恢復和防止患者出現(xiàn)腦缺氧缺血具有重要的意義[8]。另外，早期組使用抗生素的時間比晚期組的更短，早期實施氣管切開術治療可以使機體全部器官組織得到充足的氧氣供應，使心臟可以維持正常泵功能，加速運輸抗生素抑制肺部感染部位的速度，從而抑制病原菌的生長。綜上所述，針對重度顱腦損傷患者，應早些實施氣管切開術治療。尤其是針對GCS評分3～8分的患者，一經(jīng)診斷出受傷后或是術后短期內(nèi)無法恢復意識清醒，則應該立刻給予氣管切開手術，這樣就能大大降低患者HAP發(fā)生率，縮短患者住院的時間和使用抗生素的時間，大大地節(jié)省患者的住院費用，所以說，早期氣管切開術治療對重度顱腦創(chuàng)傷患者具有非常重要的意義，值得臨床推廣。

[1]蘇振忠,蔣愛云,林愛華，等.成人氣管切開機械通氣并發(fā)氣管狹窄的相關因素分析[J].中山大學學報：醫(yī)學科學版，2012,26（6):57-58.

[2]李冬嚴,曹桂軍,劉積平，等.吸入性損傷早期氣管切開時機的臨床研究[J].吉林醫(yī)學，2013,31(4):39-40.

[3]宗克宇,高君軍.氣管切開在重型顱腦損傷治療中的作用(附68例報告)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013,12(3):51-52.

[4]朱敏,宣浩,郭燚.重型顱腦損傷早期氣管切開的臨床意義[J].皖南醫(yī)學院學報，2013,30(3):25-26.

[5]曾雪君,曾美苑.高血壓腦出血術后超早期氣管切開的臨床意義[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2012,8(2):87-88.

[6]范云程,張廣宇,茆康成.89例顱腦創(chuàng)傷后應激性潰瘍出血的治療體會[J].中外醫(yī)療，2011,29(15):41-42.

[7]于軍,考宏盛,王青.顱腦創(chuàng)傷后反應性氧中毒物質(zhì)的變化及意義[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012,8(5):32-33.

[8]韓志鐵.顱腦創(chuàng)傷并發(fā)低鈉血癥98例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010,13(11):57-58.

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1674-0742（2014）11（c）－0102-02

鄭樹林（1969-），男，云南昆鋼人，大學本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科方面的工作。

2014-10-08）