孔旭輝

江蘇省徐州市睢寧縣人民醫(yī)院普外科,江蘇睢寧221200

規(guī)則性切除術(shù)與非規(guī)則性切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效比較

孔旭輝

江蘇省徐州市睢寧縣人民醫(yī)院普外科,江蘇睢寧221200

目的探討治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最佳的手術(shù)方法。方法將該院2009年1月要2013年1月收治的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為兩組,觀察組行規(guī)則性切除術(shù),對(duì)照組行非規(guī)則性切除術(shù),觀察并比較兩組的臨床治療效果。結(jié)果觀察組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組,且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.8,6.7,P<0.05)。觀察組術(shù)后結(jié)石清除率為93.3%,高于對(duì)照組的66.7%,且兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=4.59,P<0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=1.09,P>0.05)。觀察組術(shù)后73.3%的患者達(dá)到完全康復(fù)狀態(tài),總體康復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論與非規(guī)則性肝切除術(shù)相比,規(guī)則性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石結(jié)石清除率更高,療效更顯著,值得進(jìn)一步推廣。

規(guī)則性切除術(shù)；非規(guī)則性切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成主要與膽道的細(xì)菌感染堯寄生蟲感染及膽汁滯留等因素有關(guān)。由于肝內(nèi)毛細(xì)膽管較細(xì),沿著膽管呈樹枝狀分布,迂回曲折,結(jié)石容易滯留,容易繼發(fā)細(xì)菌感染,并發(fā)膽汁性肝硬化堯肝萎縮堯肝膿腫等各種肝實(shí)質(zhì)病變,病情長期遷延不愈,晚期甚至可能發(fā)展為肝膽管癌,危及病人生命[1]。因此應(yīng)該早期進(jìn)行外科干預(yù)治療,及時(shí)切除病變部位,防止疾病惡變。

肝切除術(shù)主要包括規(guī)則性肝切除術(shù)和非規(guī)則性肝切除術(shù),為探究最佳的治療方法,該院現(xiàn)對(duì)2009年1月要2013年1月收治的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分別實(shí)施兩種手術(shù),結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為該院進(jìn)行手術(shù)治療的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,其中男32例,女28例?；颊叩钠骄挲g為(47.2依3.8)歲,平均病程為(4.3依1.6)年。結(jié)石位于左肝38例,右肝20例,全肝2例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)確診。將患者隨機(jī)分為2組,觀察組和對(duì)照組每組各30例患者,觀察組平均年齡(46.3依2.9)歲,平均病程(3.9依2.1)年,對(duì)照組平均年齡(48.7依3.4)歲,平均病程(4.3依1.9)年,兩組比較,患者在性別堯年齡堯病程及結(jié)石部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P躍0.05)。具體情況見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 方法

淤觀察組院患者行規(guī)則性切除術(shù),是指從解剖肝門開始,嚴(yán)格地按照膽管在肝內(nèi)的解剖學(xué)分布進(jìn)行切除,根據(jù)病變程度不同分為肝段切除和肝葉切除,手術(shù)步驟為院術(shù)前胃腸減壓,患者頭高腳低(300)仰臥位,均采用全麻,設(shè)定腹內(nèi)壓為14 mmhg,臍上緣刺入10 mm Trocar置入(300)內(nèi)視鏡頭,平臍左右鎖骨中線各放置5 mm Trocar一只,左右鎖骨中線肋緣下2cm分別放置10 mm Trocar和5mm Trocar。觀察腹部肝臟有無惡變轉(zhuǎn)移情況,常規(guī)切除膽囊,近腹壁出鈦夾夾閉肝圓韌帶后切斷,電凝切斷左肝周韌帶。分別解剖第一肝門堯第二肝門堯病肝,最后常規(guī)放置JP引流管,經(jīng)擴(kuò)大右上腹穿刺口后取出標(biāo)本,切口采用皮內(nèi)縫合。

于對(duì)照組院患者行非規(guī)則性肝切除術(shù),即不按照解剖學(xué)上的分區(qū)進(jìn)行肝切除。手術(shù)步驟為院手術(shù)在全麻下進(jìn)行,經(jīng)右側(cè)腹直肌切口,進(jìn)腹后采取臨床控制出血措施控制活動(dòng)性出血,游離肝周韌帶,根據(jù)傷情確定切除部位及范圍,采用鉗夾法切斷,創(chuàng)面不予縫合,將大網(wǎng)膜覆置于創(chuàng)面,最后常規(guī)放置引流管,必要時(shí)行負(fù)壓吸引。

手術(shù)中,所有患者均采用全麻,電凝切除病變的肝組織,徹底清除肝內(nèi)結(jié)石及增生堯擴(kuò)張變形的膽管。術(shù)中注意觀察患者的一般情況,盡可能的減小出血量,術(shù)后使用T管引流。

1.3 療效評(píng)價(jià)

淤觀察指標(biāo)院比較兩組患者術(shù)中出血量堯術(shù)后平均住院時(shí)間堯結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥情況。

于術(shù)后療效評(píng)價(jià)院共分為3個(gè)等級(jí)院優(yōu):完全康復(fù),術(shù)后無任何臨床癥狀,能正常工作學(xué)習(xí);良:基本康復(fù),術(shù)后偶有腹痛不適等輕度膽管炎性癥狀,但不影響正常的生活及工作;差:臨床癥狀仍然存在,經(jīng)常性腹痛,嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作。

1.4 術(shù)后隨訪

由?？谱o(hù)士定期電話通知患者前來門診復(fù)查,術(shù)后每月1次電話隨訪,詢問患者恢復(fù)情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較用雙側(cè)t檢驗(yàn)；率和構(gòu)成比的比較用字2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)琢=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

觀察組的術(shù)中出血量要明顯少于對(duì)照組,且術(shù)后平均時(shí)間比對(duì)照組要短,結(jié)石清除率28(93.3%)明顯高于對(duì)照組20(66.7%),字2=4.59,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率13.3%,明顯低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率26.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后康復(fù)優(yōu)23例,占73.3%,良6例,占23.3%,對(duì)照組術(shù)后康復(fù)優(yōu)15例,占50%,良14例,占46.7%,且兩組差各1例,觀察組臨床有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表4。

表4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理改變

肝內(nèi)膽管結(jié)石滯留在小膽管中,長期存在不易去除,容易繼發(fā)細(xì)菌感染,局部組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng),引起機(jī)體產(chǎn)生疼痛堯發(fā)熱等臨床表現(xiàn)[2]。當(dāng)一段或一葉肝內(nèi)膽管結(jié)石完全梗阻時(shí),患者可以出現(xiàn)鞏膜堯皮膚黃染等黃疸的表現(xiàn)。繼發(fā)全身感染時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)躁動(dòng)不安等精神癥狀,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致感染性休克[3]。肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致膽汁引流不暢,在肝內(nèi)淤積。膽管上皮過度增生,造成局部膽管的狹窄,而狹窄上端的膽管則迂曲擴(kuò)張,形成一個(gè)野結(jié)石池冶。局部炎癥因子的刺激作用和細(xì)菌病毒的直接侵害均可以造成肝細(xì)胞的直接損傷,造成肝細(xì)胞的大量壞死[4],引起肝膿腫堯肝硬化門脈高壓和肝功能紊亂甚至誘發(fā)肝膽管癌等病變,嚴(yán)重威脅人們的健康。

3.2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

該實(shí)驗(yàn)主要采取規(guī)則性肝切除術(shù)和非規(guī)則性肝切除術(shù)兩種方法,觀察組行規(guī)則性切除術(shù),實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,觀察組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組,且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.8,6.7,P<0.05)。這一點(diǎn)與李洪智。李選發(fā)[4]報(bào)道結(jié)果相一致。說明規(guī)則性肝切除術(shù)能夠減少術(shù)中出血量,縮短住院時(shí)間,減輕手術(shù)對(duì)患者的身體損傷,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

觀察組術(shù)后結(jié)石清除率為93.3%,明顯高于對(duì)照組,且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=4.59,P<0.05)。這說明規(guī)則性肝切除術(shù)大大提高了患者的結(jié)石清除率,能夠更徹底的清除病灶,減少了復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì),避免患者再次手術(shù),減輕患者的經(jīng)濟(jì)和軀體痛苦。同時(shí)結(jié)果也顯示出實(shí)施規(guī)則性肝切除術(shù)的少數(shù)患者術(shù)后體內(nèi)仍殘存部分結(jié)石,這就要求我們?cè)诮窈蟮氖中g(shù)過程中更加耐心細(xì)致,不留死角,徹底清查病灶,盡可能的將患者肝內(nèi)的結(jié)石徹底清除干凈。

該次研究顯示,觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率雖然高于對(duì)照組,但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明實(shí)施規(guī)則性肝切除術(shù)并不能明顯降低降低患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率,其臨床意義不大。

觀察組患者術(shù)后總體康復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組,73.3%的患者術(shù)后達(dá)到完全康復(fù)狀態(tài),明顯高于對(duì)照組,且兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=4.59,P<0.05)。這說明實(shí)施規(guī)則性肝切除術(shù)能夠促進(jìn)患者康復(fù),提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 肝內(nèi)膽管結(jié)石治療方法比較

目前公認(rèn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是野去除病灶堯取盡結(jié)石堯矯正狹窄堯通暢引流堯防治復(fù)發(fā)冶[5]。肝切除術(shù)主要包括規(guī)則性肝切除術(shù)和非規(guī)則性肝切除術(shù),前者主要是根據(jù)肝內(nèi)膽管的節(jié)段性堯區(qū)域性分布選擇性的進(jìn)行肝段或肝葉的切除。這種手術(shù)過程比較復(fù)雜,對(duì)于醫(yī)生的要求也更高,醫(yī)生必須熟練掌握肝臟的解剖結(jié)構(gòu),迅速的判斷出病變部位所屬的肝臟分段。但是規(guī)則性肝切除術(shù)更符合人體生理學(xué)特點(diǎn),它能夠在徹底清除病變組織的基礎(chǔ)上最大限度的保留正常肝臟組織,減小手術(shù)損傷,有利于患者的預(yù)后。

[1]舒遠(yuǎn)猛,蔣傳成,黃漢民.規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石療效觀察[J].中外醫(yī)療,2012(8)院18,20.

[2]曾三平,曾志峰.肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2013(10)院63-64.

[3]吳哲,陳少華,張小進(jìn),等.肝切除術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石(附82例報(bào)道)[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(20):407-408.

[4]李洪智,李選發(fā).86例肝膽結(jié)石的臨床診治體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31 (4):484-486.

[5]龍君,郭文勝.肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療方法和臨床效果[J].中國保健營養(yǎng),2013(2):1627-1628.

[6]葛孚旭,紀(jì)世敏.肝左葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石15例臨床療效觀察[J].中國保健營養(yǎng),2013(1)院152-153.

R657.4

A

1672-5654（2014）12（a）-0151-02

院：2014-09-08)

孔旭輝(1972-),男,江蘇睢寧人,本科,副主任醫(yī)師,主要從事臨床普通外科工作。